Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung
(GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-WSG)

Vom 26. März 2007

Der Bundestag hat mit Zustimmung des Bundesrates das folgende Gesetz beschlossen:

Artikel 1
Änderung des Fünften Buches Sozialgesetzbuch

Das Fünfte Buch Sozialgesetzbuch – Gesetzliche Krankenversicherung – (Artikel 1 des Gesetzes vom 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477, 2482), zuletzt geändert durch Artikel 1 des Gesetzes vom 22. Dezember 2006 (BGBl. I S. 3439), wird wie folgt geändert:

1. § 4 wird wie folgt geändert:
a) In Absatz 2 wird das Wort „knappschaftlichen“ gestrichen.
b) In Absatz 4 Satz 1 werden nach dem Wort „dass“ das Wort „Beitragssatzerhöhungen“ durch das Wort „Beitragserhöhungen“ ersetzt und nach dem Wort „Wirtschaftlichkeitsreserven“ die Wörter „ohne Beitragssatzerhöhungen“ gestrichen.

1a. Nach § 4 wird folgender § 4a eingefügt:
㤠4a
Sonderregelungen zum Verwaltungsverfahren

Abweichungen von den Regelungen des Verwaltungsverfahrens gemäß den §§ 266, 267 und 269 durch Landesrecht sind ausgeschlossen.“

2. § 5 wird wie folgt geändert:
a) Absatz 1 wird wie folgt geändert:
aa) In Nummer 11 werden die Wörter „auf
Grund einer Pflichtversicherung Mitglied
oder auf Grund einer Pflichtversicherung
nach § 10 versichert waren; als Zeiten der
Pflichtversicherung gelten auch Zeiten, in
denen wegen des Bezugs von Anpassungsgeld
für entlassene Arbeitnehmer
des Bergbaus (§ 38 Nr. 2 des Sechsten
Buches) oder des Bezugs von Überbrückungsgeld
aus der Seemannskasse
(§ 143 des Siebten Buches) eine freiwillige
Versicherung bestanden hat“ durch
die Wörter „Mitglied oder nach § 10 versichert
waren“ ersetzt.
bb) In Nummer 12 wird der Punkt am Ende
durch ein Komma ersetzt.
cc) Nach Nummer 12 wird folgende Nummer
13 angefügt:
„13. Personen, die keinen anderweitigen
Anspruch auf Absicherung im
Krankheitsfall haben und
a) zuletzt gesetzlich krankenversichert
waren oder
b) bisher nicht gesetzlich oder privat
krankenversichert waren, es
sei denn, dass sie zu den in Absatz
5 oder den in § 6 Abs. 1
oder 2 genannten Personen gehören
oder bei Ausübung ihrer
beruflichen Tätigkeit im Inland
gehört hätten.“
b) Nach Absatz 5 wird folgender Absatz 5a eingefügt:
„(5a) Nach Absatz 1 Nr. 2a ist nicht versicherungspflichtig,
wer unmittelbar vor dem
Bezug von Arbeitslosengeld II privat krankenversichert
war oder weder gesetzlich noch
privat krankenversichert war und zu den in
Absatz 5 oder den in § 6 Abs. 1 oder 2 genannten
Personen gehört oder bei Ausübung
seiner beruflichen Tätigkeit im Inland gehört
hätte. Satz 1 gilt nicht für Personen, die am
31. Dezember 2008 nach § 5 Abs. 1 Nr. 2a
versicherungspflichtig waren, für die Dauer
ihrer Hilfebedürftigkeit.“
c) Nach Absatz 8 wird folgender Absatz 8a eingefügt:
„(8a) Nach Absatz 1 Nr. 13 ist nicht versicherungspflichtig,
wer nach Absatz 1 Nr. 1
bis 12 versicherungspflichtig, freiwilliges Mitglied
oder nach § 10 versichert ist. Satz 1
gilt entsprechend für Empfänger laufender
Leistungen nach dem Dritten, Vierten, Sechsten
und Siebten Kapitel des Zwölften Buches
und für Empfänger laufender Leistungen
nach § 2 des Asylbewerberleistungsgesetzes.
Satz 2 gilt auch, wenn der Anspruch auf diese
Leistungen für weniger als einen Monat unterbrochen
wird. Der Anspruch auf Leistungen
nach § 19 Abs. 2 gilt nicht als Absicherung
im Krankheitsfall im Sinne von Absatz 1
Nr. 13, sofern im Anschluss daran kein anderweitiger
Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall
besteht.“
d) Nach Absatz 10 wird folgender Absatz 11 angefügt:
„(11) Ausländer, die nicht Angehörige eines
Mitgliedstaates der Europäischen Union,
Angehörige eines Vertragsstaates des Abkommens über den Europäischen Wirtschaftsraum
oder Staatsangehörige der
Schweiz sind, werden von der Versicherungspflicht
nach Absatz 1 Nr. 13 erfasst, wenn sie
eine Niederlassungserlaubnis oder eine Aufenthaltserlaubnis
mit einer Befristung auf
mehr als zwölf Monate nach dem Aufenthaltsgesetz
besitzen und für die Erteilung dieser
Aufenthaltstitel keine Verpflichtung zur
Sicherung des Lebensunterhalts nach § 5
Abs. 1 Nr. 1 des Aufenthaltsgesetzes besteht.
Angehörige eines anderen Mitgliedstaates
der Europäischen Union, Angehörige eines
anderen Vertragsstaates des Abkommens
über den Europäischen Wirtschaftsraum oder
Staatsangehörige der Schweiz werden von
der Versicherungspflicht nach Absatz 1 Nr. 13
nicht erfasst, wenn die Voraussetzung für die
Wohnortnahme in Deutschland die Existenz
eines Krankenversicherungsschutzes nach
§ 4 des Freizügigkeitsgesetzes/EU ist. Bei
Leistungsberechtigten nach dem Asylbewerberleistungsgesetz
liegt eine Absicherung im
Krankheitsfall bereits dann vor, wenn ein
Anspruch auf Leistungen bei Krankheit,
Schwangerschaft und Geburt nach § 4 des
Asylbewerberleistungsgesetzes dem Grunde
nach besteht.“
3. § 6 wird wie folgt geändert:
a) In Absatz 1 Nr. 1 werden nach dem Wort
„übersteigt“ die Wörter „und in drei aufeinander
folgenden Kalenderjahren überstiegen
hat“ eingefügt.
b) In Absatz 3a Satz 4 werden nach der Angabe
„Arbeitslosengeld II“ die Wörter „und für Personen,
die nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 versicherungspflichtig
sind“ eingefügt.
c) Absatz 4 wird wie folgt geändert:
aa) Satz 1 wird wie folgt gefasst:
„Wird die Jahresarbeitsentgeltgrenze in
drei aufeinander folgenden Kalenderjahren
überschritten, endet die Versicherungspflicht
mit Ablauf des dritten Kalenderjahres,
in dem sie überschritten wird.“
bb) Satz 3 wird wie folgt gefasst:
„Rückwirkende Erhöhungen des Entgelts
werden dem Kalenderjahr zugerechnet, in
dem der Anspruch auf das erhöhte Entgelt
entstanden ist.“
cc) Folgende Sätze werden angefügt:
„Ein Überschreiten der Jahresarbeitsentgeltgrenze
in einem von drei aufeinander
folgenden Kalenderjahren liegt vor, wenn
das tatsächlich im Kalenderjahr erzielte
regelmäßige Jahresarbeitsentgelt die
Jahresarbeitsentgeltgrenze überstiegen
hat. Für Zeiten, in denen bei fortbestehendem
Beschäftigungsverhältnis kein
Arbeitsentgelt erzielt worden ist, insbesondere
bei Arbeitsunfähigkeit nach Ablauf
der Entgeltfortzahlung sowie bei Bezug
von Entgeltersatzleistungen, ist ein
regelmäßiges Arbeitsentgelt in der Höhe
anzusetzen, in der es ohne die Unterbrechung
erzielt worden wäre. Für Zeiten des
Bezugs von Erziehungsgeld oder Elterngeld
oder der Inanspruchnahme von Elternzeit,
für Zeiten, in denen als Entwicklungshelfer
Entwicklungsdienst nach dem
Entwicklungshelfergesetz geleistet worden
ist, sowie im Falle des Wehr- oder
Zivildienstes ist ein Überschreiten der
Jahresarbeitsentgeltgrenze anzunehmen,
wenn spätestens innerhalb eines Jahres
nach diesen Zeiträumen eine Beschäftigung
mit einem regelmäßigen Arbeitsentgelt
oberhalb der Jahresarbeitsentgeltgrenze
aufgenommen wird; dies gilt auch
für Zeiten einer Befreiung von der Versicherungspflicht
nach § 8 Abs. 1 Nr. 1a, 2
oder 3.“
d) Absatz 5 wird aufgehoben.
e) Nach Absatz 8 wird folgender Absatz 9 angefügt:
„(9) Arbeiter und Angestellte, die nicht die
Voraussetzungen nach Absatz 1 Nr. 1 erfüllen
und die am 2. Februar 2007 wegen Überschreitens
der Jahresarbeitsentgeltgrenze
bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen
in einer substitutiven Krankenversicherung
versichert waren oder die vor diesem
Tag die Mitgliedschaft bei ihrer Krankenkasse
gekündigt hatten, um in ein privates
Krankenversicherungsunternehmen zu wechseln,
bleiben versicherungsfrei, solange sie
keinen anderen Tatbestand der Versicherungspflicht
erfüllen. Satz 1 gilt auch für Arbeiter
und Angestellte, die am 2. Februar
2007 nach § 8 Abs. 1 Nr. 1a, 2 oder 3 von
der Versicherungspflicht befreit waren. Arbeiter
und Angestellte, die freiwillige Mitglieder
einer gesetzlichen Krankenkasse sind, und
nicht die Voraussetzungen nach Absatz 1
Nr. 1 erfüllen, gelten bis zum 31. März 2007
als freiwillige Mitglieder.“
4. In § 8 Abs. 1 Nr. 1a werden nach dem Wort „Arbeitslosengeld“
das Komma durch das Wort
„oder“ ersetzt und die Angabe „oder Arbeitslosengeld
II (§ 5 Abs. 1 Nr. 2a)“ gestrichen.
5. § 9 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3 und Abs. 2 Nr. 3 wird
aufgehoben.
6. § 10 Abs. 6 Satz 2 wird wie folgt gefasst:
„Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen
legt für die Meldung nach Satz 1 ein einheitliches
Verfahren und einheitliche Meldevordrucke
fest.“
7. § 11 wird wie folgt geändert:
a) Nach Absatz 3 wird folgender Absatz 4 eingefügt:
„(4) Versicherte haben Anspruch auf ein
Versorgungsmanagement insbesondere zur
Lösung von Problemen beim Übergang in
die verschiedenen Versorgungsbereiche. Die
betroffenen Leistungserbringer sorgen für
eine sachgerechte Anschlussversorgung des
Versicherten und übermitteln sich gegenseitig die erforderlichen Informationen. Sie sind zur
Erfüllung dieser Aufgabe von den Krankenkassen
zu unterstützen. Das Versorgungsmanagement
und eine dazu erforderliche Übermittlung
von Daten darf nur mit Einwilligung
und nach vorheriger Information des Versicherten
erfolgen. Soweit in Verträgen nach
den §§ 140a bis 140d nicht bereits entsprechende
Regelungen vereinbart sind, ist das
Nähere im Rahmen von Verträgen nach
§ 112 oder § 115 oder in vertraglichen Vereinbarungen
mit sonstigen Leistungserbringern
der gesetzlichen Krankenversicherung und
mit Leistungserbringern nach dem Elften
Buch sowie mit den Pflegekassen zu regeln.“
b) Der bisherige Absatz 4 wird Absatz 5.
8. § 13 Abs. 2 wird wie folgt geändert:
a) Die Sätze 2 und 3 werden wie folgt gefasst:
„Hierüber haben sie ihre Krankenkasse vor
Inanspruchnahme der Leistung in Kenntnis
zu setzen. Der Leistungserbringer hat die Versicherten
vor Inanspruchnahme der Leistung
darüber zu informieren, dass Kosten, die
nicht von der Krankenkasse übernommen
werden, von dem Versicherten zu tragen
sind.“
b) Nach Satz 3 werden folgende Sätze eingefügt:
„Der Versicherte hat die erfolgte Beratung gegenüber
dem Leistungserbringer schriftlich
zu bestätigen. Eine Einschränkung der Wahl
auf den Bereich der ärztlichen Versorgung,
der zahnärztlichen Versorgung, den stationären
Bereich oder auf veranlasste Leistungen
ist möglich.“
c) Folgender Satz wird angefügt:
„Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen
legt dem Deutschen Bundestag über
das Bundesministerium für Gesundheit bis
zum 31. März 2009 einen Bericht über die Erfahrungen
mit den durch das Gesetz zur Stärkung
des Wettbewerbs in der gesetzlichen
Krankenversicherung in dieser Vorschrift bewirkten
Rechtsänderungen vor.“
9. In § 15 Abs. 6 wird nach Satz 1 folgender Satz
eingefügt:
„Die Krankenkassen haben einem Missbrauch
der Karten durch geeignete Maßnahmen entgegenzuwirken.“
9a. In § 16 wird dem Absatz 3a folgender Satz 2 angefügt:
„Satz 1 gilt entsprechend für Versicherte dieses
Buches, die mit einem Betrag in Höhe von Beitragsanteilen
für zwei Monate im Rückstand sind
und trotz Mahnung nicht zahlen, ausgenommen
sind Leistungen, die zur Behandlung akuter Erkrankungen
und Schmerzzustände sowie bei
Schwangerschaft und Mutterschaft erforderlich
sind; das Ruhen endet, wenn alle rückständigen
und die auf die Zeit des Ruhens entfallenden
Beitragsanteile gezahlt sind oder wenn Versicherte
hilfebedürftig im Sinne des Zweiten oder
Zwölften Buches werden.“
10. Im Dritten Kapitel wird die Überschrift des Dritten
Abschnitts wie folgt gefasst:
„Dritter Abschnitt
Leistungen zur Verhütung von Krankheiten,
betriebliche Gesundheitsförderung und
Prävention arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren,
Förderung der Selbsthilfe“.
11. § 20 wird wie folgt geändert:
a) In Absatz 1 Satz 3 werden die Wörter „Die
Spitzenverbände der Krankenkassen beschließen“
durch die Wörter „Der Spitzenverband
Bund der Krankenkassen beschließt“
ersetzt.
b) Absatz 2 wird wie folgt gefasst:
„(2) Die Ausgaben der Krankenkassen für
die Wahrnehmung ihrer Aufgaben nach Absatz
1 und nach den §§ 20a und 20b sollen
insgesamt im Jahr 2006 für jeden ihrer Versicherten
einen Betrag von 2,74 Euro umfassen;
sie sind in den Folgejahren entsprechend
der prozentualen Veränderung der monatlichen
Bezugsgröße nach § 18 Abs. 1 des
Vierten Buches anzupassen.“
c) Die Absätze 3 und 4 werden aufgehoben.
12. Nach § 20 werden die folgenden §§ 20a bis 20d
eingefügt:
㤠20a
Betriebliche Gesundheitsförderung
(1) Die Krankenkassen erbringen Leistungen
zur Gesundheitsförderung in Betrieben (betriebliche
Gesundheitsförderung), um unter Beteiligung
der Versicherten und der Verantwortlichen
für den Betrieb die gesundheitliche Situation
einschließlich ihrer Risiken und Potenziale zu erheben
und Vorschläge zur Verbesserung der gesundheitlichen
Situation sowie zur Stärkung der
gesundheitlichen Ressourcen und Fähigkeiten
zu entwickeln und deren Umsetzung zu unterstützen.
§ 20 Abs. 1 Satz 3 gilt entsprechend.
(2) Bei der Wahrnehmung von Aufgaben nach
Absatz 1 arbeiten die Krankenkassen mit dem
zuständigen Unfallversicherungsträger zusammen.
Sie können Aufgaben nach Absatz 1 durch
andere Krankenkassen, durch ihre Verbände
oder durch zu diesem Zweck gebildete Arbeitsgemeinschaften
(Beauftragte) mit deren Zustimmung
wahrnehmen lassen und sollen bei der
Aufgabenwahrnehmung mit anderen Krankenkassen
zusammenarbeiten. § 88 Abs. 1 Satz 1
und Abs. 2 des Zehnten Buches und § 219 gelten
entsprechend.
§ 20b
Prävention
arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren
(1) Die Krankenkassen unterstützen die Träger
der gesetzlichen Unfallversicherung bei ihren
Aufgaben zur Verhütung arbeitsbedingter Gesundheitsgefahren.
Insbesondere unterrichten sie diese über die Erkenntnisse, die sie über Zusammenhänge
zwischen Erkrankungen und Arbeitsbedingungen
gewonnen haben. Ist anzunehmen,
dass bei einem Versicherten eine berufsbedingte
gesundheitliche Gefährdung oder
eine Berufskrankheit vorliegt, hat die Krankenkasse
dies unverzüglich den für den Arbeitsschutz
zuständigen Stellen und dem Unfallversicherungsträger
mitzuteilen.
(2) Zur Wahrnehmung der Aufgaben nach Absatz
1 arbeiten die Krankenkassen eng mit den
Trägern der gesetzlichen Unfallversicherung zusammen.
Dazu sollen sie und ihre Verbände insbesondere
regionale Arbeitsgemeinschaften bilden.
§ 88 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 2 des Zehnten
Buches und § 219 gelten entsprechend.
§ 20c
Förderung der Selbsthilfe
(1) Die Krankenkassen und ihre Verbände fördern
Selbsthilfegruppen und -organisationen,
die sich die gesundheitliche Prävention oder
die Rehabilitation von Versicherten bei einer der
im Verzeichnis nach Satz 2 aufgeführten Krankheiten
zum Ziel gesetzt haben, sowie Selbsthilfekontaktstellen
im Rahmen der Festlegungen
des Absatzes 3. Die Spitzenverbände der Krankenkassen
beschließen gemeinsam und einheitlich
ein Verzeichnis der Krankheitsbilder, bei deren
gesundheitlicher Prävention oder Rehabilitation
eine Förderung zulässig ist; sie haben die
Kassenärztliche Bundesvereinigung und die Vertretungen
der für die Wahrnehmung der Interessen
der Selbsthilfe maßgeblichen Spitzenorganisationen
zu beteiligen. Selbsthilfekontaktstellen
müssen für eine Förderung ihrer gesundheitsbezogenen
Arbeit themen-, bereichs- und indikationsgruppenübergreifend
tätig sein.
(2) Die Spitzenverbände der Krankenkassen
beschließen gemeinsam und einheitlich Grundsätze
zu den Inhalten der Förderung der Selbsthilfe
und zur Verteilung der Fördermittel auf die
verschiedenen Förderebenen und Förderbereiche.
Die in Absatz 1 Satz 2 genannten Vertretungen
der Selbsthilfe sind zu beteiligen. Die Förderung
kann durch pauschale Zuschüsse und als
Projektförderung erfolgen.
(3) Die Ausgaben der Krankenkassen und ihrer
Verbände für die Wahrnehmung der Aufgaben
nach Absatz 1 Satz 1 sollen insgesamt im
Jahr 2006 für jeden ihrer Versicherten einen Betrag
von 0,55 Euro umfassen; sie sind in den
Folgejahren entsprechend der prozentualen Veränderung
der monatlichen Bezugsgröße nach
§ 18 Abs. 1 des Vierten Buches anzupassen.
Für die Förderung auf der Landesebene und in
den Regionen sind die Mittel entsprechend dem
Wohnort der Versicherten aufzubringen. Mindestens
50 vom Hundert der in Satz 1 bestimmten
Mittel sind für kassenartenübergreifende Gemeinschaftsförderung
aufzubringen. Über die
Vergabe der Fördermittel aus der Gemeinschaftsförderung
beschließen die Krankenkassen
oder ihre Verbände auf den jeweiligen Förderebenen
gemeinsam nach Maßgabe der in
Absatz 2 Satz 1 genannten Grundsätze und
nach Beratung mit den zur Wahrnehmung der
Interessen der Selbsthilfe jeweils maßgeblichen
Vertretungen von Selbsthilfegruppen, -organisationen
und -kontaktstellen. Erreicht eine Krankenkasse
den in Satz 1 genannten Betrag der
Förderung in einem Jahr nicht, hat sie die nicht
verausgabten Fördermittel im Folgejahr zusätzlich
für die Gemeinschaftsförderung zur Verfügung
zu stellen.
§ 20d
Primäre
Prävention durch Schutzimpfungen
(1) Versicherte haben Anspruch auf Leistungen
für Schutzimpfungen im Sinne des § 2 Nr. 9
des Infektionsschutzgesetzes. Ausgenommen
sind Schutzimpfungen, die wegen eines durch
einen nicht beruflichen Auslandsaufenthalt erhöhten
Gesundheitsrisikos indiziert sind, es sei
denn, dass zum Schutz der öffentlichen Gesundheit
ein besonderes Interesse daran besteht,
der Einschleppung einer übertragbaren
Krankheit in die Bundesrepublik Deutschland
vorzubeugen. Einzelheiten zu Voraussetzungen,
Art und Umfang der Leistungen bestimmt der
Gemeinsame Bundesausschuss in Richtlinien
nach § 92 auf der Grundlage der Empfehlungen
der Ständigen Impfkommission beim Robert
Koch-Institut gemäß § 20 Abs. 2 des Infektionsschutzgesetzes
unter besonderer Berücksichtigung
der Bedeutung der Schutzimpfungen für
die öffentliche Gesundheit. Abweichungen von
den Empfehlungen der Ständigen Impfkommission
sind besonders zu begründen. Bei der erstmaligen
Entscheidung nach Satz 3 muss der
Gemeinsame Bundesausschuss zu allen zu diesem
Zeitpunkt geltenden Empfehlungen der
Ständigen Impfkommission einen Beschluss
fassen. Die erste Entscheidung soll bis zum
30. Juni 2007 getroffen werden. Zu Änderungen
der Empfehlungen der Ständigen Impfkommission
hat der Gemeinsame Bundesausschuss innerhalb
von drei Monaten nach ihrer Veröffentlichung
eine Entscheidung zu treffen. Kommt eine
Entscheidung nach den Sätzen 5 bis 7 nicht termin-
oder fristgemäß zustande, dürfen insoweit
die von der Ständigen Impfkommission empfohlenen
Schutzimpfungen mit Ausnahme von
Schutzimpfungen nach Satz 2 erbracht werden,
bis die Richtlinie vorliegt.
(2) Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung
weitere Schutzimpfungen vorsehen. Bis zum
Vorliegen einer Richtlinie nach Absatz 1 Satz 5
gelten die bisherigen Satzungsregelungen zu
Schutzimpfungen fort.
(3) Die Krankenkassen haben außerdem im
Zusammenwirken mit den Behörden der Länder,
die für die Durchführung von Schutzimpfungen
nach dem Infektionsschutzgesetz zuständig
sind, unbeschadet der Aufgaben anderer, gemeinsam
und einheitlich Schutzimpfungen ihrer
Versicherten zu fördern und sich durch Erstattung
der Sachkosten an den Kosten der Durch-
führung zu beteiligen. Zur Durchführung der
Maßnahmen und zur Erstattung der Sachkosten
schließen die Landesverbände der Krankenkassen
und die Verbände der Ersatzkassen des
Landes gemeinsam Rahmenvereinbarungen mit
den in den Ländern dafür zuständigen Stellen.“
13. § 21 wird wie folgt geändert:
a) Absatz 2 wird wie folgt geändert:
aa) In Satz 1 werden die Wörter „Verbände
der“ gestrichen.
bb) In Satz 2 werden dieWörter „Die Spitzenverbände
der Krankenkassen haben gemeinsam“
durch die Wörter „Der Spitzenverband
Bund der Krankenkassen hat“
ersetzt.
b) In Absatz 3 werden die Wörter „der Spitzenverbände“
durch die Wörter „des Spitzenverbandes
Bund“ ersetzt.
14. § 23 wird wie folgt geändert:
a) Dem Absatz 4 wird folgender Satz angefügt:
„Die Krankenkasse führt statistische Erhebungen
über Anträge auf Leistungen nach
Satz 1 und Absatz 2 sowie deren Erledigung
durch.“
b) In Absatz 5 Satz 3 werden die Wörter „die
Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam
und einheitlich“ durch die Wörter „der
Spitzenverband Bund der Krankenkassen“
und das Wort „haben“ durch das Wort „hat“
ersetzt.
c) Absatz 9 wird aufgehoben.
15. § 24 wird wie folgt geändert:
a) Absatz 1 wird wie folgt geändert:
aa) Satz 1 erster Halbsatz wird wie folgt gefasst:
„Versicherte haben unter den in § 23
Abs. 1 genannten Voraussetzungen Anspruch
auf aus medizinischen Gründen
erforderliche Vorsorgeleistungen in einer
Einrichtung des Müttergenesungswerks
oder einer gleichartigen Einrichtung;“.
bb) Nach Satz 3 wird folgender Satz angefügt:
„§ 23 Abs. 4 Satz 1 gilt nicht; § 23 Abs. 4
Satz 2 gilt entsprechend.“
b) Absatz 4 wird aufgehoben.
16. § 31 wird wie folgt geändert:
a) Nach Absatz 2 wird folgender Absatz 2a eingefügt:
„(2a) Für Arzneimittel, die nicht in eine
Festbetragsgruppe nach § 35 einzubeziehen
sind, setzen die Spitzenverbände der Krankenkassen
gemeinsam nach § 213 Abs. 2 einen
Höchstbetrag fest, bis zu dem die Krankenkassen
die Kosten tragen. Den pharmazeutischen
Unternehmern ist vor der Entscheidung
Gelegenheit zur Stellungnahme
zu geben. Der Höchstbetrag ist auf Grund einer
Bewertung nach § 35b Abs. 1 Satz 3 festzusetzen.
Dabei sind die Entwicklungskosten
angemessen zu berücksichtigen. Abweichend
von Satz 3 kann der Höchstbetrag
auch im Einvernehmen mit dem pharmazeutischen
Unternehmer festgelegt werden. § 31
Abs. 2 Satz 1 gilt entsprechend. Arzneimittel,
deren Kosteneffektivität erwiesen ist oder für
die eine Kosten-Nutzen-Bewertung nur im
Vergleich zur Nichtbehandlung erstellt werden
kann, weil eine zweckmäßige Therapiealternative
fehlt, sind von der Festsetzung eines
Höchstbetrags auszunehmen. Eine Kosten-
Nutzen-Bewertung kann als Grundlage
für die Festsetzung eines Höchstbetrags erst
erstellt werden, wenn hinreichende Erkenntnisse
über die Wirksamkeit des Arzneimittels
nach den Grundsätzen der evidenzbasierten
Medizin vorliegen können.“
b) Absatz 3 wird wie folgt geändert:
aa) In Satz 4 werden die Wörter „Die Spitzenverbände
der Krankenkassen können“
durch die Wörter „Der Spitzenverband
Bund der Krankenkassen kann“ ersetzt.
bb) Nach Satz 4 wird folgender Satz eingefügt:
„Für andere Arzneimittel, für die eine Vereinbarung
nach § 130a Abs. 8 besteht,
kann die Krankenkasse die Zuzahlung
um die Hälfte ermäßigen oder aufheben,
wenn hieraus Einsparungen zu erwarten
sind.“
17. § 33 wird wie folgt geändert:
a) Absatz 1 wird wie folgt gefasst:
„(1) Versicherte haben Anspruch auf Versorgung
mit Hörhilfen, Körperersatzstücken,
orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die
im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg
der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden
Behinderung vorzubeugen oder eine
Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel
nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände
des täglichen Lebens anzusehen oder
nach § 34 Abs. 4 ausgeschlossen sind. Der
Anspruch auf Versorgung mit Hilfsmitteln zum
Behinderungsausgleich hängt bei stationärer
Pflege nicht davon ab, in welchem Umfang
eine Teilhabe am Leben der Gemeinschaft
noch möglich ist; die Pflicht der stationären
Pflegeeinrichtungen zur Vorhaltung von Hilfsmitteln
und Pflegehilfsmitteln, die für den üblichen
Pflegebetrieb jeweils notwendig sind,
bleibt hiervon unberührt. Für nicht durch
Satz 1 ausgeschlossene Hilfsmittel bleibt
§ 92 Abs. 1 unberührt. Der Anspruch umfasst
auch die notwendige Änderung, Instandsetzung
und Ersatzbeschaffung von Hilfsmitteln,
die Ausbildung in ihrem Gebrauch und, soweit
zum Schutz der Versicherten vor unvertretbaren
gesundheitlichen Risiken erforderlich,
die nach dem Stand der Technik zur Erhaltung
der Funktionsfähigkeit und der technischen
Sicherheit notwendigen Wartungen
und technischen Kontrollen. Wählen Versicherte
Hilfsmittel oder zusätzliche Leistungen,
die über das Maß des Notwendigen hinausgehen, haben sie die Mehrkosten und
dadurch bedingte höhere Folgekosten selbst
zu tragen.“
b) Die Sätze 4 bis 7 des bisherigen Absatzes 1
werden Absatz 2, und in dem neuen Absatz 2
Satz 1 wird die Angabe „den Sätzen 1 und 2“
durch die Angabe „Absatz 1“ ersetzt.
c) Der bisherige Absatz 2 wird aufgehoben.
d) In Absatz 3 Satz 1 und Absatz 4 wird jeweils
die Angabe „Absatz 1“ durch die Angabe
„Absatz 2“ ersetzt.
e) Nach Absatz 5 werden folgende Absätze 6
bis 8 angefügt:
„(6) Die Versicherten können alle Leistungserbringer
in Anspruch nehmen, die Vertragspartner
ihrer Krankenkasse oder nach
§ 126 Abs. 2 versorgungsberechtigt sind.
Hat die Krankenkasse Verträge nach § 127
Abs. 1 über die Versorgung mit bestimmten
Hilfsmitteln geschlossen, erfolgt die Versorgung
durch einen Vertragspartner, der den
Versicherten von der Krankenkasse zu benennen
ist. Abweichend von Satz 2 können
Versicherte ausnahmsweise einen anderen
Leistungserbringer wählen, wenn ein berechtigtes
Interesse besteht; dadurch entstehende
Mehrkosten haben sie selbst zu tragen.
(7) Die Krankenkasse übernimmt die jeweils
vertraglich vereinbarten Preise. Erfolgt
die Versorgung auf der Grundlage des § 126
Abs. 2 durch einen Leistungserbringer, der
nicht Vertragspartner der Krankenkasse ist,
trägt die Krankenkasse die Kosten in Höhe
des niedrigsten Preises, der für eine vergleichbare
Leistung mit anderen Leistungserbringern
vereinbart wurde, bei Hilfsmitteln, für
die ein Festbetrag festgesetzt wurde, höchstens
bis zur Höhe des Festbetrags.
(8) Versicherte, die das 18. Lebensjahr
vollendet haben, leisten zu jedem zu Lasten
der gesetzlichen Krankenversicherung abgegebenen
Hilfsmittel als Zuzahlung den sich
nach § 61 Satz 1 ergebenden Betrag zu dem
von der Krankenkasse zu übernehmenden
Betrag an die abgebende Stelle. Der Vergütungsanspruch
nach Absatz 7 verringert sich
um die Zuzahlung; § 43b Abs. 1 Satz 2 findet
keine Anwendung. Die Zuzahlung bei zum
Verbrauch bestimmten Hilfsmitteln beträgt
10 vom Hundert des insgesamt von der Krankenkasse
zu übernehmenden Betrags, jedoch
höchstens 10 Euro für den gesamten Monatsbedarf.“
17a. § 34 wird wie folgt geändert:
a) Absatz 1 Satz 4 wird wie folgt gefasst:
„Der Gemeinsame Bundesausschuss hat auf
der Grundlage der Richtlinie nach Satz 2 dafür
Sorge zu tragen, dass eine Zusammenstellung
der verordnungsfähigen Fertigarzneimittel
erstellt, regelmäßig aktualisiert wird
und im Internet abruffähig sowie in elektronisch
weiterverarbeitbarer Form zur Verfügung
steht.“
b) Nach Absatz 5 wird folgender Absatz 6 angefügt:
„(6) Pharmazeutische Unternehmer können
beim Gemeinsamen Bundesausschuss
Anträge zur Aufnahme von Arzneimitteln in
die Zusammenstellung nach Absatz 1 Satz 2
und 4 stellen. Die Anträge sind ausreichend
zu begründen; die erforderlichen Nachweise
sind dem Antrag beizufügen. Sind die Angaben
zur Begründung des Antrags unzureichend,
teilt der Gemeinsame Bundesausschuss
dem Antragsteller unverzüglich mit,
welche zusätzlichen Einzelangaben erforderlich
sind. Der Gemeinsame Bundesausschuss
hat über ausreichend begründete Anträge
nach Satz 1 innerhalb von 90 Tagen zu bescheiden
und den Antragsteller über Rechtsmittel
und Rechtsmittelfristen zu belehren.
Eine ablehnende Entscheidung muss eine
auf objektiven und überprüfbaren Kriterien
beruhende Begründung enthalten. Für das
Antragsverfahren sind Gebühren zu erheben.
Das Nähere insbesondere zur ausreichenden
Begründung und zu den erforderlichen Nachweisen
regelt der Gemeinsame Bundesausschuss.“
18. § 35 Abs. 3 wird wie folgt geändert:
a) In Satz 1 werden die Wörter „Die Spitzenverbände
der Krankenkassen setzen gemeinsam
und einheitlich“ durch die Wörter „Der Spitzenverband
Bund der Krankenkassen setzt“
ersetzt.
b) In Satz 2 werden die Wörter „Die Spitzenverbände
der Krankenkassen gemeinsam können“
durch die Wörter „Der Spitzenverband
Bund der Krankenkassen kann“ ersetzt.
19. In § 35a Abs. 5 Satz 1 werden die Wörter „Die
Spitzenverbände der Krankenkassen erstellen
und veröffentlichen“ durch die Wörter „Der Spitzenverband
Bund der Krankenkassen erstellt
und veröffentlicht“ und das Wort „übermitteln“
durch das Wort „übermittelt“ ersetzt.
20. § 35b wird wie folgt geändert:
a) In der Überschrift werden nach dem Wort
„Nutzens“ die Wörter „und der Kosten“ eingefügt.
b) Absatz 1 wird wie folgt gefasst:
„(1) Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit
im Gesundheitswesen kann
nach § 139b Abs. 1 und 2 beauftragt werden,
den Nutzen oder das Kosten-Nutzen-Verhältnis
von Arzneimitteln zu bewerten. Bewertungen
nach Satz 1 können für jedes erstmals
verordnungsfähige Arzneimittel mit patentgeschützten
Wirkstoffen sowie für andere Arzneimittel,
die von Bedeutung sind, erstellt
werden. Die Bewertung erfolgt durch Vergleich
mit anderen Arzneimitteln und Behandlungsformen
unter Berücksichtigung des therapeutischen
Zusatznutzens für die Patienten
im Verhältnis zu den Kosten. Beim Patienten-Nutzen sollen insbesondere die Verbesserung
des Gesundheitszustandes, eine Verkürzung
der Krankheitsdauer, eine Verlängerung der
Lebensdauer, eine Verringerung der Nebenwirkungen
sowie eine Verbesserung der Lebensqualität,
bei der wirtschaftlichen Bewertung
auch die Angemessenheit und Zumutbarkeit
einer Kostenübernahme durch die
Versichertengemeinschaft, angemessen berücksichtigt
werden. Das Institut bestimmt
auftragsbezogen über die Methoden und Kriterien
für die Erarbeitung von Bewertungen
nach Satz 1 auf der Grundlage der in den jeweiligen
Fachkreisen anerkannten internationalen
Standards der evidenzbasierten Medizin
und der Gesundheitsökonomie. Das Institut
gewährleistet bei der auftragsbezogenen
Erstellung von Methoden und Kriterien und
der Erarbeitung von Bewertungen hohe Verfahrenstransparenz
und eine angemessene
Beteiligung der in § 35 Abs. 2 und § 139a
Abs. 5 Genannten. Das Institut veröffentlicht
die jeweiligen Methoden und Kriterien im Internet.
Die Sätze 3 bis 7 gelten auch für bereits
begonnene Nutzenbewertungen.“
c) Absatz 2 wird wie folgt geändert:
aa) In Satz 1 wird das Wort „Nutzenbewertungen“
durch das Wort „Bewertungen“
ersetzt.
bb) In Satz 3 wird das Wort „Nutzenbewertung“
durch das Wort „Bewertung“ ersetzt.
20a. Nach § 35b wird folgender § 35c eingefügt:
㤠35c
Zulassungsüberschreitende Anwendung
von Arzneimitteln in klinischen Studien
Außerhalb des Anwendungsbereichs des
§ 35b Abs. 3 haben Versicherte Anspruch auf
Versorgung mit zugelassenen Arzneimitteln in
klinischen Studien, sofern hierdurch eine therapierelevante
Verbesserung der Behandlung einer
schwerwiegenden Erkrankung im Vergleich zu
bestehenden Behandlungsmöglichkeiten zu erwarten
ist, damit verbundene Mehrkosten in einem
angemessenen Verhältnis zum erwarteten
medizinischen Zusatznutzen stehen, die Behandlung
durch einen Arzt erfolgt, der an der
vertragsärztlichen Versorgung oder an der ambulanten
Versorgung nach den §§ 116b und 117
teilnimmt, und der Gemeinsame Bundesausschuss
der Arzneimittelverordnung nicht widerspricht.
Eine Leistungspflicht der Krankenkasse
ist ausgeschlossen, sofern das Arzneimittel auf
Grund arzneimittelrechtlicher Vorschriften vom
pharmazeutischen Unternehmer kostenlos bereitzustellen
ist. Der Gemeinsame Bundesausschuss
ist mindestens zehn Wochen vor dem
Beginn der Arzneimittelverordnung zu informieren;
er kann innerhalb von acht Wochen nach
Eingang der Mitteilung widersprechen, sofern
die Voraussetzungen nach Satz 1 nicht erfüllt
sind. Das Nähere, auch zu den Nachweisen
und Informationspflichten, regelt der Gemeinsame
Bundesausschuss in den Richtlinien nach
§ 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6. Leisten Studien nach
Satz 1 für die Erweiterung einer Zulassung einen
entscheidenden Beitrag, hat der pharmazeutische
Unternehmer den Krankenkassen die Verordnungskosten
zu erstatten. Dies gilt auch für
eine Genehmigung für das Inverkehrbringen
nach europäischem Recht.“
21. § 36 Abs. 1 und 2 wird wie folgt gefasst:
„(1) Die Spitzenverbände der Krankenkassen
bestimmen gemeinsam und einheitlich Hilfsmittel,
für die Festbeträge festgesetzt werden. Dabei
sollen unter Berücksichtigung des Hilfsmittelverzeichnisses
nach § 139 in ihrer Funktion
gleichartige und gleichwertige Mittel in Gruppen
zusammengefasst und die Einzelheiten der Versorgung
festgelegt werden. Den Spitzenorganisationen
der betroffenen Hersteller und Leistungserbringer
ist unter Übermittlung der hierfür
erforderlichen Informationen innerhalb einer angemessenen
Frist vor der Entscheidung Gelegenheit
zur Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen
sind in die Entscheidung einzubeziehen.
(2) Die Spitzenverbände der Krankenkassen
setzen gemeinsam und einheitlich für die Versorgung
mit den nach Absatz 1 bestimmten Hilfsmitteln
einheitliche Festbeträge fest. Absatz 1
Satz 3 gilt entsprechend. Die Hersteller und
Leistungserbringer sind verpflichtet, den Spitzenverbänden
der Krankenkassen auf Verlangen
die zur Wahrnehmung der Aufgaben nach Satz 1
und nach Absatz 1 Satz 1 und 2 erforderlichen
Informationen und Auskünfte, insbesondere
auch zu den Abgabepreisen der Hilfsmittel, zu
erteilen.“
22. § 37 wird wie folgt geändert:
a) Absatz 1 wird wie folgt geändert:
aa) In Satz 1 werden nach dem Wort „Haushalt“
ein Komma eingefügt und die Wörter
„oder ihrer Familie“ durch die Wörter „ihrer
Familie oder sonst an einem geeigneten
Ort, insbesondere in betreuten Wohnformen,
Schulen und Kindergärten, bei
besonders hohem Pflegebedarf auch in
Werkstätten für behinderte Menschen“ ersetzt.
bb) Nach Satz 1 wird folgender Satz eingefügt:
„§ 10 der Werkstättenverordnung bleibt
unberührt.“
b) Absatz 2 wird wie folgt geändert:
aa) Die Sätze 1 und 2 werden wie folgt gefasst:
„Versicherte erhalten in ihrem Haushalt,
ihrer Familie oder sonst an einem geeigneten
Ort, insbesondere in betreuten
Wohnformen, Schulen und Kindergärten,
bei besonders hohem Pflegebedarf auch
in Werkstätten für behinderte Menschen
als häusliche Krankenpflege Behandlungspflege,
wenn diese zur Sicherung
des Ziels der ärztlichen Behandlung erforderlich
ist; der Anspruch umfasst verrichtungsbezogene krankheitsspezifische
Pflegemaßnahmen auch in den Fällen, in
denen dieser Hilfebedarf bei der Feststellung
der Pflegebedürftigkeit nach den
§§ 14 und 15 des Elften Buches zu berücksichtigen
ist. § 10 der Werkstättenverordnung
bleibt unberührt.“
bb) Nach dem neuen Satz 2 wird folgender
Satz eingefügt:
„Der Anspruch nach Satz 1 besteht über
die dort genannten Fälle hinaus ausnahmsweise
auch für solche Versicherte
in zugelassenen Pflegeeinrichtungen im
Sinne des § 43 des Elften Buches, die
auf Dauer, voraussichtlich für mindestens
sechs Monate, einen besonders hohen
Bedarf an medizinischer Behandlungspflege
haben.“
cc) Im bisherigen Satz 3 wird die Angabe
„Satz 2“ durch die Angabe „Satz 4“ ersetzt.
dd) Im bisherigen Satz 4 wird die Angabe
„Sätzen 2 und 3“ durch die Angabe „Sätzen
4 und 5“ ersetzt.
ee) Im bisherigen Satz 5 wird die Angabe
„den Sätzen 1 bis 4“ durch die Angabe
„Satz 1 und den Sätzen 4 bis 6“ ersetzt.
c) Nach Absatz 5 wird folgender Absatz 6 angefügt:
„(6) Der Gemeinsame Bundesausschuss
legt in Richtlinien nach § 92 fest, an welchen
Orten und in welchen Fällen Leistungen nach
den Absätzen 1 und 2 auch außerhalb des
Haushalts und der Familie des Versicherten
erbracht werden können. Er bestimmt darüber
hinaus das Nähere über Art und Inhalt
der verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen
Pflegemaßnahmen nach Absatz 2
Satz 1.“
23. Nach § 37a wird folgender § 37b eingefügt:
㤠37b
Spezialisierte
ambulante Palliativversorgung
(1) Versicherte mit einer nicht heilbaren, fortschreitenden
und weit fortgeschrittenen Erkrankung
bei einer zugleich begrenzten Lebenserwartung,
die eine besonders aufwändige Versorgung
benötigen, haben Anspruch auf spezialisierte
ambulante Palliativversorgung. Die Leistung
ist von einem Vertragsarzt oder Krankenhausarzt
zu verordnen. Die spezialisierte ambulante
Palliativversorgung umfasst ärztliche und
pflegerische Leistungen einschließlich ihrer Koordination
insbesondere zur Schmerztherapie
und Symptomkontrolle und zielt darauf ab, die
Betreuung der Versicherten nach Satz 1 in der
vertrauten häuslichen Umgebung zu ermöglichen.
Dabei sind die besonderen Belange von
Kindern zu berücksichtigen.
(2) Versicherte in stationären Pflegeeinrichtungen
im Sinne von § 72 Abs. 1 des Elften Buches
haben in entsprechender Anwendung des
Absatzes 1 einen Anspruch auf spezialisierte
Palliativversorgung. Die Verträge nach § 132d
Abs. 1 regeln, ob die Leistung nach Absatz 1
durch Vertragspartner der Krankenkassen in der
Pflegeeinrichtung oder durch Personal der Pflegeeinrichtung
erbracht wird; § 132d Abs. 2 gilt
entsprechend.
(3) Der Gemeinsame Bundesausschuss nach
§ 91 Abs. 4 bestimmt in den Richtlinien nach
§ 92 bis zum 30. September 2007 das Nähere
über die Leistungen, insbesondere
1. die Anforderungen an die Erkrankungen nach
Absatz 1 Satz 1 sowie an den besonderen
Versorgungsbedarf der Versicherten,
2. Inhalt und Umfang der spezialisierten ambulanten
Palliativversorgung einschließlich von
deren Verhältnis zur ambulanten Versorgung
und der Zusammenarbeit der Leistungserbringer
mit den bestehenden ambulanten
Hospizdiensten und stationären Hospizen (integrativer
Ansatz); die gewachsenen Versorgungsstrukturen
sind zu berücksichtigen,
3. Inhalt und Umfang der Zusammenarbeit des
verordnenden Arztes mit dem Leistungserbringer.“
24. In § 39 Abs. 3 Satz 1 werden nach den Wörtern
„Die Landesverbände der Krankenkassen, die“
die Wörter „Verbände der“ gestrichen.
25. § 39a wird wie folgt geändert:
a) Absatz 1 wird wie folgt geändert:
aa) In Satz 4 werden das Semikolon durch
einen Punkt ersetzt und folgender Satz
eingefügt:
„Dabei ist den besonderen Belangen der
Versorgung in Kinderhospizen ausreichend
Rechnung zu tragen und in der
Rahmenvereinbarung nach Satz 4 vorzusehen,
dass Kinderhospize mit nicht mehr
als 5 vom Hundert der zuschussfähigen
Kosten nach Satz 1 belastet bleiben.“
bb) Der bisherige zweite Halbsatz des Satzes
4 wird Satz 6; in ihm wird das Wort
„der“ durch das Wort „Der“ ersetzt.
cc) Folgende Sätze 7 bis 9 werden angefügt:
„In den über die Einzelheiten der Versorgung
nach Satz 1 zwischen Krankenkassen
und Hospizen abzuschließenden Verträgen
ist zu regeln, dass im Falle von
Nichteinigung eine von den Parteien zu
bestimmende unabhängige Schiedsperson
den Vertragsinhalt festlegt. Einigen
sich die Vertragspartner nicht auf eine
Schiedsperson, so wird diese von der für
die vertragschließende Krankenkasse zuständigen
Aufsichtsbehörde bestimmt.
Die Kosten des Schiedsverfahrens tragen
die Vertragspartner zu gleichen Teilen.“
b) Absatz 2 wird wie folgt geändert:
aa) In Satz 1 werden nach dem Wort „Haushalt“
ein Komma eingefügt und die Wörter
„oder der Familie“ durch die Wörter „der Familie oder stationären Pflegeeinrichtungen“
ersetzt.
bb) Folgender Satz wird angefügt:
„Dabei ist den besonderen Belangen der
Versorgung von Kindern durch ambulante
Hospizdienste ausreichend Rechnung zu
tragen.“
26. § 40 wird wie folgt geändert:
a) Absatz 1 wird wie folgt geändert:
aa) Die Wörter „in wohnortnahen“ werden
durch die Wörter „durch wohnortnahe“
ersetzt.
bb) Das Wort „kann“ wird durch das Wort „erbringt“
ersetzt und das Wort „erbringen“
wird gestrichen.
cc) Folgender Satz 2 wird angefügt:
„Leistungen nach Satz 1 sind auch in stationären
Pflegeeinrichtungen nach § 72
Abs. 1 des Elften Buches zu erbringen.“
b) Absatz 2 wird wie folgt geändert:
aa) Nach dem Wort „einer“ werden die Wörter
„nach § 20 Abs. 2a des Neunten Buches
zertifizierten“ eingefügt und das Wort
„kann“ wird durch das Wort „erbringt“ ersetzt,
das Wort „erbringen“ wird gestrichen.
bb) Folgende Sätze 2 und 3 werden angefügt:
„Wählt der Versicherte eine andere zertifizierte
Einrichtung, mit der kein Versorgungsvertrag
nach § 111 besteht, so hat
er die dadurch entstehenden Mehrkosten
zu tragen. Die Krankenkasse führt nach
Geschlecht differenzierte statistische Erhebungen
über Anträge auf Leistungen
nach Satz 1 und Absatz 1 sowie deren
Erledigung durch.“
c) In Absatz 3 Satz 3 werden die Wörter „die
Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam
und einheitlich“ durch die Wörter „der
Spitzenverband Bund der Krankenkassen“
und das Wort „haben“ durch das Wort „hat“
ersetzt.
d) In Absatz 7 Satz 1 werden die Wörter „Die
Spitzenverbände der Krankenkassen legen
gemeinsam und einheitlich und“ durch die
Wörter „Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen
legt“ ersetzt.
27. (entfallen)
28. § 41 wird wie folgt geändert:
a) Absatz 1 wird wie folgt geändert:
aa) Satz 1 erster Halbsatz wird wie folgt gefasst:
„Versicherte haben unter den in § 27
Abs. 1 genannten Voraussetzungen Anspruch
auf aus medizinischen Gründen
erforderliche Rehabilitationsleistungen in
einer Einrichtung des Müttergenesungswerks
oder einer gleichartigen Einrichtung;“.
bb) Nach Satz 3 wird folgender Satz angefügt:
„§ 40 Abs. 2 Satz 1 und 2 gilt nicht; § 40
Abs. 2 Satz 3 gilt entsprechend.“
b) Absatz 4 wird aufgehoben.
29. In § 43 Abs. 2 Satz 4 werden die Wörter „Die
Spitzenverbände der Krankenkassen bestimmen
gemeinsam und einheitlich“ durch die Wörter
„Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen
bestimmt“ ersetzt.
30. § 44 Abs. 1 Satz 2 wird wie folgt gefasst:
„Die nach § 5 Abs. 1 Nr. 2a, 5, 6, 9, 10 oder 13
sowie die nach § 10 Versicherten haben keinen
Anspruch auf Krankengeld; dies gilt nicht für die
nach § 5 Abs. 1 Nr. 6 Versicherten, wenn sie Anspruch
auf Übergangsgeld haben, und für Versicherte
nach § 5 Abs. 1 Nr. 13, soweit sie abhängig
und nicht nach den §§ 8 und 8a des Vierten
Buches geringfügig beschäftigt sind.“
30a. § 46 wird wie folgt geändert:
a) Satz 3 letzter Halbsatz wird wie folgt gefasst:
„wenn der Versicherte bei seiner Krankenkasse
einen Tarif nach § 53 Abs. 6 gewählt
hat.“
b) Die Sätze 4 und 5 werden aufgehoben.
31. § 52 wird wie folgt geändert:
a) Der bisherige Wortlaut wird Absatz 1.
b) Folgender Absatz 2 wird angefügt:
„(2) Haben sich Versicherte eine Krankheit
durch eine medizinisch nicht indizierte Maßnahme
wie zum Beispiel eine ästhetische
Operation, eine Tätowierung oder ein Piercing
zugezogen, hat die Krankenkasse die Versicherten
in angemessener Höhe an den Kosten
zu beteiligen und das Krankengeld für die
Dauer dieser Behandlung ganz oder teilweise
zu versagen oder zurückzufordern.“
32. Nach § 52 wird folgender § 52a eingefügt:
㤠52a
Leistungsausschluss
Auf Leistungen besteht kein Anspruch, wenn
sich Personen in den Geltungsbereich dieses
Gesetzbuchs begeben, um in einer Versicherung
nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 oder auf Grund dieser
Versicherung in einer Versicherung nach § 10
missbräuchlich Leistungen in Anspruch zu nehmen.
Das Nähere zur Durchführung regelt die
Krankenkasse in ihrer Satzung.“
33. § 53 wird wie folgt gefasst:
㤠53
Wahltarife
(1) Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung
vorsehen, dass Mitglieder jeweils für ein Kalenderjahr
einen Teil der von der Krankenkasse zu
tragenden Kosten übernehmen können (Selbstbehalt).
Die Krankenkasse hat für diese Mitglieder
Prämienzahlungen vorzusehen.
(2) Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung
für Mitglieder, die im Kalenderjahr länger als drei Monate versichert waren, eine Prämienzahlung
vorsehen, wenn sie und ihre nach § 10 mitversicherten
Angehörigen in diesem Kalenderjahr
Leistungen zu Lasten der Krankenkasse nicht
in Anspruch genommen haben. Die Prämienzahlung
darf ein Zwölftel der jeweils im Kalenderjahr
gezahlten Beiträge nicht überschreiten und wird
innerhalb eines Jahres nach Ablauf des Kalenderjahres
an das Mitglied gezahlt. Die im dritten
und vierten Abschnitt genannten Leistungen mit
Ausnahme der Leistungen nach § 23 Abs. 2 und
den §§ 24 bis 24b sowie Leistungen für Versicherte,
die das 18. Lebensjahr noch nicht vollendet
haben, bleiben unberücksichtigt.
(3) Die Krankenkasse hat in ihrer Satzung zu
regeln, dass für Versicherte, die an besonderen
Versorgungsformen nach § 63, § 73b, § 73c,
§ 137f oder § 140a teilnehmen, Tarife angeboten
werden. Für diese Versicherten kann die Krankenkasse
eine Prämienzahlung oder Zuzahlungsermäßigungen
vorsehen.
(4) Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung
vorsehen, dass Mitglieder für sich und ihre nach
§ 10 mitversicherten Angehörigen Tarife für Kostenerstattung
wählen. Sie kann die Höhe der
Kostenerstattung variieren und hierfür spezielle
Prämienzahlungen durch die Versicherten vorsehen.
§ 13 Abs. 2 Satz 2 bis 4 gilt nicht.
(5) Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung
die Übernahme der Kosten für Arzneimittel der
besonderen Therapierichtungen regeln, die nach
§ 34 Abs. 1 Satz 1 von der Versorgung ausgeschlossen
sind, und hierfür spezielle Prämienzahlungen
durch die Versicherten vorsehen.
(6) Die Krankenkasse hat in ihrer Satzung für
die in § 44 Abs. 2 Nr. 2 und 3 sowie den in § 46
Satz 2 genannten Mitgliedern Tarife anzubieten,
die einen Anspruch auf Krankengeld entsprechend
§ 46 Satz 1 oder zu einem späteren Zeitpunkt
entstehen lassen, für die in § 46 Satz 2
genannten Versicherten nach dem Künstlersozialversicherungsgesetz
jedoch spätestens mit
Beginn der dritten Woche der Arbeitsunfähigkeit.
Sie hat hierfür entsprechend der Leistungserweiterung
Prämienzahlungen des Mitglieds vorzusehen.
(7) Die Krankenkasse kann in ihrer Satzung
für bestimmte Mitgliedergruppen, für die sie
den Umfang der Leistungen nach Vorschriften
dieses Buches beschränkt, der Leistungsbeschränkung
entsprechende Prämienzahlung vorsehen.
(8) Die Mindestbindungsfrist für Wahltarife
mit Ausnahme der Tarife nach Absatz 3 beträgt
drei Jahre. Abweichend von § 175 Abs. 4 kann
die Mitgliedschaft frühestens zum Ablauf der
dreijährigen Mindestbindungsfrist gekündigt
werden. Die Satzung hat für Tarife ein Sonderkündigungsrecht
in besonderen Härtefällen vorzusehen.
Die Prämienzahlung an Versicherte
darf bis zu 20 vom Hundert, für einen oder mehrere
Tarife einschließlich Prämienzahlungen nach
§ 242 30 vom Hundert der vom Mitglied im Kalenderjahr
getragenen Beiträge mit Ausnahme
der Beitragszuschüsse nach § 106 des Sechsten
Buches sowie § 257 Abs. 1 Satz 1, jedoch
nicht mehr als 600 Euro, bei einem oder mehreren
Tarifen einschließlich Prämienzahlungen
nach § 242 900 Euro jährlich betragen. Satz 4
gilt nicht für Versicherte, die Teilkostenerstattung
nach § 14 gewählt haben. Mitglieder, deren Beiträge
vollständig von Dritten getragen werden,
können nur Tarife nach Absatz 3 wählen.
(9) Die Aufwendungen für jeden Wahltarif
müssen aus Einnahmen, Einsparungen und Effizienzsteigerungen,
die durch diese Maßnahmen
erzielt werden, finanziert werden. Die Krankenkassen
haben regelmäßig, mindestens alle drei
Jahre über diese Einsparungen gegenüber der
zuständigen Aufsichtsbehörde Rechenschaft
abzulegen.“
34. § 54 wird aufgehoben.
35. In § 56 Abs. 5 Satz 2 werden die Angabe „nach
§ 94 Abs. 1 Satz 3“ durch die Angabe „nach § 94
Abs. 1 Satz 5“ und die Angabe „§ 87 Abs. 6
Satz 2 zweiter Halbsatz und Satz 3“ durch die
Angabe 㤠87 Abs. 6 Satz 4 zweiter Halbsatz
und Satz 6“ ersetzt.
36. § 57 wird wie folgt geändert:
a) In Absatz 1 Satz 1 werden die Wörter „Die
Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam
und einheitlich“ durch die Wörter „Der
Spitzenverband Bund der Krankenkassen“ ersetzt.
b) Absatz 2 wird wie folgt geändert:
aa) In Satz 1 werden die Wörter „Verbände
der“ gestrichen.
bb) In Satz 2 werden die Wörter „die Spitzenverbände“
durch die Wörter „der Spitzenverband
Bund“ ersetzt.
37. § 62 wird wie folgt geändert:
a) Absatz 1 wird wie folgt geändert:
aa) Nach Satz 2 werden folgende Sätze eingefügt:
„Abweichend von Satz 2 beträgt die Belastungsgrenze
2 vom Hundert der jährlichen
Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt
1. für nach dem 1. April 1972 geborene
chronisch kranke Versicherte, die ab
dem 1. Januar 2008 die in § 25 Abs. 1
genannten Gesundheitsuntersuchungen
vor der Erkrankung nicht regelmäßig
in Anspruch genommen haben,
2. für nach dem 1. April 1987 geborene
weibliche und nach dem 1. April 1962
geborene männliche chronisch kranke
Versicherte, die an einer Krebsart erkranken,
für die eine Früherkennungsuntersuchung
nach § 25 Abs. 2 besteht,
und die diese Untersuchung ab
dem 1. Januar 2008 vor ihrer Erkrankung
nicht regelmäßig in Anspruch genommen
haben.
Für Versicherte nach Satz 3 Nr. 1 und 2,
die an einem für ihre Erkrankung bestehenden
strukturierten Behandlungsprogramm
teilnehmen, beträgt die Belastungsgrenze
1 vom Hundert der jährlichen
Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt.
Der Gemeinsame Bundesausschuss
legt in seinen Richtlinien bis zum 31. Juli
2007 fest, in welchen Fällen Gesundheitsuntersuchungen
ausnahmsweise nicht
zwingend durchgeführt werden müssen.“
bb) Nach dem bisherigen Satz 3 werden folgende
Sätze eingefügt:
„Die jährliche Bescheinigung darf nur
ausgestellt werden, wenn der Arzt ein
therapiegerechtes Verhalten des Versicherten,
beispielsweise durch Teilnahme
an einem strukturierten Behandlungsprogramm
nach § 137f, feststellt; dies gilt
nicht für Versicherte, denen das Erfüllen
der Voraussetzungen nach Satz 7 nicht
zumutbar ist, insbesondere wegen des
Vorliegens von Pflegebedürftigkeit der
Pflegestufen II und III nach dem Elften
Buch oder bei einem Grad der Behinderung
von mindestens 60. Das Nähere regelt
der Gemeinsame Bundesausschuss
in seinen Richtlinien. Die Krankenkassen
sind verpflichtet, ihre Versicherten zu Beginn
eines Kalenderjahres auf die für sie
in diesem Kalenderjahr maßgeblichen
Untersuchungen nach § 25 Abs. 1 und 2
hinzuweisen.“
b) Nach Absatz 4 wird folgender Absatz 5 angefügt:
„(5) Die Spitzenverbände der Krankenkassen
evaluieren für das Jahr 2006 die Ausnahmeregelungen
von der Zuzahlungspflicht hinsichtlich
ihrer Steuerungswirkung und legen
dem Deutschen Bundestag hierzu über das
Bundesministerium für Gesundheit spätestens
bis zum 30. Juni 2007 einen Bericht vor.“
38. § 64 Abs. 2 wird aufgehoben.
39. § 65a wird wie folgt geändert:
a) In Absatz 1 werden der Punkt am Ende durch
ein Komma ersetzt und folgende Wörter angefügt:
„der zusätzlich zu der in § 62 Abs. 1 Satz 2
genannten abgesenkten Belastungsgrenze
hinaus zu gewähren ist.“
b) Absatz 2 wird aufgehoben.
c) Die bisherigen Absätze 3 und 4 werden die
Absätze 2 und 3.
d) Der neue Absatz 3 wird wie folgt geändert:
aa) In Satz 1 wird die Angabe „den Absätzen
1 und 2“ durch die Angabe „Absatz 1“
ersetzt.
bb) Satz 4 wird aufgehoben.
40. § 65b wird wie folgt geändert:
a) In Absatz 1 Satz 1 werden die Wörter „Die
Spitzenverbände der Krankenkassen fördern“
durch die Wörter „Der Spitzenverband Bund
der Krankenkassen fördert“ ersetzt, die Wörter
„gemeinsam und einheitlich“ gestrichen
und die Wörter „den Spitzenverbänden“
durch die Wörter „dem Spitzenverband Bund
der Krankenkassen“ ersetzt.
b) Absatz 2 wird wie folgt gefasst:
„(2) Die Finanzierung der Fördermittel
nach Absatz 1 Satz 1 erfolgt durch eine Umlage
der Krankenkassen gemäß dem Anteil
ihrer Mitglieder an der Gesamtzahl aller Mitglieder
der Krankenkassen. Die Zahl der Mitglieder
der Krankenkassen ist nach dem Vordruck
KM6 der Statistik über die Versicherten
in der gesetzlichen Krankenversicherung jeweils
zum 1. Juli eines Jahres zu bestimmen.
Das Nähere zur Vergabe der Fördermittel bestimmt
der Spitzenverband Bund der Krankenkassen.“
40a. In § 69 wird nach Satz 1 folgender Satz eingefügt:
„Die §§ 19 bis 21 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen
gelten entsprechend;
dies gilt nicht für Verträge von Krankenkassen
oder deren Verbänden mit Leistungserbringern,
zu deren Abschluss die Krankenkassen oder deren
Verbände gesetzlich verpflichtet sind und bei
deren Nichtzustandekommen eine Schiedsamtsregelung
gilt.“
41. § 71 wird wie folgt geändert:
a) In Absatz 1 Satz 1 werden nach dem Wort
„dass“ das Wort „Beitragssatzerhöhungen“
durch das Wort „Beitragserhöhungen“ ersetzt
und nach dem Wort „Wirtschaftlichkeitsreserven“
die Wörter „ohne Beitragssatzerhöhungen“
gestrichen.
b) Folgender Absatz 5 wird angefügt:
„(5) Die Vereinbarungen nach Absatz 4
Satz 1 und die Verträge nach den §§ 73b,
73c und 140a bis 140d sind unabhängig von
Absatz 4 auch den für die Sozialversicherung
zuständigen obersten Verwaltungsbehörden
der Länder, in denen sie wirksam werden,
vorzulegen.“
42. In § 72a Abs. 1 und 3 Satz 1 werden jeweils die
Wörter „Verbände der“ gestrichen.
43. § 73 wird wie folgt geändert:
a) Die Absätze 1c und 7 werden aufgehoben.
b) Absatz 8 wird wie folgt geändert:
aa) In Satz 1 werden nach dem Wort „Leistungen“
die Wörter „und Bezugsquellen“
eingefügt.
bb) In Satz 7 werden nach der Angabe „nach
den Sätzen 2 und 3“ die Wörter „sowie
über das Vorliegen von Rabattverträgen
nach § 130a Abs. 8“ eingefügt.
44. § 73a wird wie folgt geändert:
a) In Absatz 1 Satz 1 werden die Wörter „Verbänden
der“ gestrichen.
b) Die Absatzbezeichnung „(1)“ wird gestrichen.
c) Absatz 2 wird aufgehoben.
45. § 73b wird wie folgt gefasst:
㤠73b
Hausarztzentrierte Versorgung
(1) Die Krankenkassen haben ihren Versicherten
eine besondere hausärztliche Versorgung
(hausarztzentrierte Versorgung) anzubieten.
(2) Dabei ist sicherzustellen, dass die hausarztzentrierte
Versorgung insbesondere folgenden
Anforderungen genügt, die über die vom
Gemeinsamen Bundesausschuss sowie in den
Bundesmantelverträgen geregelten Anforderungen
an die hausärztliche Versorgung nach § 73
hinausgehen:
1. Teilnahme der Hausärzte an strukturierten
Qualitätszirkeln zur Arzneimitteltherapie unter
Leitung entsprechend geschulter Moderatoren,
2. Behandlung nach für die hausärztliche Versorgung
entwickelten, evidenzbasierten, praxiserprobten
Leitlinien,
3. Erfüllung der Fortbildungspflicht nach § 95d
durch Teilnahme an Fortbildungen, die sich
auf hausarzttypische Behandlungsprobleme
konzentrieren, wie patientenzentrierte Gesprächsführung,
psychosomatische Grundversorgung,
Palliativmedizin, allgemeine
Schmerztherapie, Geriatrie,
4. Einführung eines einrichtungsinternen, auf die
besonderen Bedingungen einer Hausarztpraxis
zugeschnittenen, indikatorengestützten
und wissenschaftlich anerkannten Qualitätsmanagements.
(3) Die Teilnahme an der hausarztzentrierten
Versorgung ist freiwillig. Die Teilnehmer verpflichten
sich schriftlich gegenüber ihrer Krankenkasse,
nur einen von ihnen aus dem Kreis
der Hausärzte nach Absatz 4 gewählten Hausarzt
in Anspruch zu nehmen sowie ambulante
fachärztliche Behandlung mit Ausnahme der
Leistungen der Augenärzte und Frauenärzte nur
auf dessen Überweisung. Der Versicherte ist an
diese Verpflichtung und an die Wahl seines
Hausarztes mindestens ein Jahr gebunden; er
darf den gewählten Hausarzt nur bei Vorliegen
eines wichtigen Grundes wechseln. Das Nähere
zur Durchführung der Teilnahme der Versicherten,
insbesondere zur Bindung an den gewählten
Hausarzt, zu weiteren Ausnahmen von dem
Überweisungsgebot und zu den Folgen bei
Pflichtverstößen der Versicherten, regeln die
Krankenkassen in ihren Satzungen.
(4) Zur flächendeckenden Sicherstellung des
Angebots nach Absatz 1 haben Krankenkassen
allein oder in Kooperation mit anderen Krankenkassen
Verträge zu schließen. Die Verträge können
abgeschlossen werden mit
1. vertragsärztlichen Leistungserbringern, die
an der hausärztlichen Versorgung nach § 73
Abs. 1a teilnehmen,
2. Gemeinschaften dieser Leistungserbringer,
3. Trägern von Einrichtungen, die eine hausarztzentrierte
Versorgung durch vertragsärztliche
Leistungserbringer, die an der hausärztlichen
Versorgung nach § 73 Abs. 1a teilnehmen,
anbieten,
4. Kassenärztliche Vereinigungen, soweit Gemeinschaften
nach Nummer 2 sie hierzu ermächtigt
haben.
Ein Anspruch auf Vertragsschluss besteht nicht.
Die Aufforderung zur Abgabe eines Angebots ist
unter Bekanntgabe objektiver Auswahlkriterien
öffentlich auszuschreiben. Soweit die hausärztliche
Versorgung der Versicherten durch Verträge
nach Satz 1 durchgeführt wird, ist der Sicherstellungsauftrag
nach § 75 Abs. 1 eingeschränkt.
Die Krankenkassen können den der
hausarztzentrierten Versorgung zuzurechnenden
Notdienst gegen Aufwendungsersatz, der pauschalisiert
werden kann, durch die Kassenärztlichen
Vereinigungen sicherstellen lassen.
(5) In den Verträgen nach Absatz 4 sind das
Nähere über den Inhalt und die Durchführung
der hausarztzentrierten Versorgung, insbesondere
die Ausgestaltung der Anforderungen nach
Absatz 2, sowie die Vergütung zu regeln. Eine
Beteiligung der Kassenärztlichen Vereinigung
bei der Ausgestaltung und Umsetzung der Anforderungen
nach Absatz 2 ist möglich. Gegenstand
der hausarztzentrierten Versorgung dürfen
nur solche Leistungen sein, über deren Eignung
als Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung
der Gemeinsame Bundesausschuss nach
§ 91 im Rahmen der Beschlüsse nach § 92
Abs. 1 Satz 2 Nr. 5 keine ablehnende Entscheidung
getroffen hat. Die Einzelverträge können
Abweichendes von den Vorschriften dieses Kapitels
sowie den nach diesen Vorschriften getroffenen
Regelungen regeln. § 106a Abs. 3 gilt
hinsichtlich der arzt- und versichertenbezogenen
Prüfung der Abrechnungen auf Rechtmäßigkeit
entsprechend.
(6) Die Krankenkassen haben ihre Versicherten
in geeigneter Weise umfassend über Inhalt
und Ziele der hausarztzentrierten Versorgung
sowie über die jeweils wohnortnah teilnehmenden
Hausärzte zu informieren.
(7) Die Vertragspartner der Gesamtverträge
nach § 83 Abs. 1 haben die Gesamtvergütungen
nach § 85 Abs. 2 in den Jahren 2007 und 2008
entsprechend der Zahl der an der hausarztzentrierten
Versorgung teilnehmenden Versicherten
sowie dem in den Verträgen nach Absatz 4 vereinbarten
Inhalt der hausarztzentrierten Versorgung
zu bereinigen, soweit der damit verbundene
einzelvertragliche Leistungsbedarf den
nach § 295 Abs. 2 auf Grundlage des einheitlichen
Bewertungsmaßstabes für vertragsärztliche
Leistungen abgerechneten Leistungsbedarf
vermindert. Ab dem 1. Januar 2009 ist der Behandlungsbedarf
nach § 87a Abs. 3 Satz 2 entsprechend
der Zahl und der Morbiditätsstruktur
der an der hausarztzentrierten Versorgung teilnehmenden
Versicherten sowie dem in den Verträgen
nach Absatz 4 vereinbarten Inhalt der
hausarztzentrierten Versorgung zu bereinigen.
Kommt eine Einigung über die Verringerung der
Gesamtvergütungen nach Satz 1 oder des Behandlungsbedarfs
nach Satz 2 nicht zustande,
können auch die Krankenkassen, die Vertragspartner
der Verträge nach Absatz 4 sind, das
Schiedsamt nach § 89 anrufen. Die für die Bereinigungsverfahren
erforderlichen arzt- und versichertenbezogenen
Daten übermitteln die Krankenkassen
den zuständigen Gesamtvertragspartnern.
(8) Die Vertragsparteien nach Absatz 4 können
vereinbaren, dass Aufwendungen für Leistungen,
die über die hausärztliche Versorgung
nach § 73 hinausgehen und insoweit nicht unter
die Bereinigungspflicht nach Absatz 7 fallen, aus
Einsparungen und Effizienzsteigerungen, die aus
den Maßnahmen von Verträgen nach Absatz 4
erzielt werden, finanziert werden.“
46. § 73c wird wie folgt gefasst:
㤠73c
Besondere
ambulante ärztliche Versorgung
(1) Die Krankenkassen können ihren Versicherten
die Sicherstellung der ambulanten ärztlichen
Versorgung durch Abschluss von Verträgen
nach Absatz 4 anbieten. Gegenstand der
Verträge können Versorgungsaufträge sein, die
sowohl die versichertenbezogene gesamte ambulante
ärztliche Versorgung als auch einzelne
Bereiche der ambulanten ärztlichen Versorgung
umfassen. Für die personellen und sächlichen
Qualitätsanforderungen zur Durchführung der
vereinbarten Versorgungsaufträge gelten die
vom Gemeinsamen Bundesausschuss sowie
die in den Bundesmantelverträgen für die Leistungserbringung
in der vertragsärztlichen Versorgung
beschlossenen Anforderungen als Mindestvoraussetzungen
entsprechend.
(2) Die Versicherten erklären ihre freiwillige
Teilnahme an der besonderen ambulanten ärztlichen
Versorgung durch nach Absatz 3 verpflichtete
Leistungserbringer, indem sie sich
schriftlich gegenüber ihrer Krankenkasse verpflichten,
für die Erfüllung der in den Verträgen
umschriebenen Versorgungsaufträge nur die
vertraglich gebundenen Leistungserbringer und
andere ärztliche Leistungserbringer nur auf deren
Überweisung in Anspruch zu nehmen. Der
Versicherte ist an diese Verpflichtung mindestens
ein Jahr gebunden. Das Nähere zur Durchführung
der Teilnahme der Versicherten, insbesondere
zur Bindung an die vertraglich gebundenen
Leistungserbringer, zu Ausnahmen von
dem Überweisungsgebot und zu den Folgen
bei Pflichtverstößen der Versicherten, regeln die
Krankenkassen in ihren Satzungen.
(3) Die Krankenkassen können zur Umsetzung
ihres Angebots nach Absatz 1 allein oder
in Kooperation mit anderen Krankenkassen Einzelverträge
schließen mit
1. vertragsärztlichen Leistungserbringern,
2. Gemeinschaften dieser Leistungserbringer,
3. Trägern von Einrichtungen, die eine besondere
ambulante Versorgung nach Absatz 1
durch vertragsärztliche Leistungserbringer
anbieten,
4. Kassenärztlichen Vereinigungen.
Ein Anspruch auf Vertragsschluss besteht nicht.
Die Aufforderung zur Abgabe eines Angebots ist
unter Bekanntgabe objektiver Auswahlkriterien
öffentlich auszuschreiben. Soweit die Versorgung
der Versicherten durch Verträge nach
Satz 1 durchgeführt wird, ist der Sicherstellungsauftrag
nach § 75 Abs. 1 eingeschränkt.
Die Krankenkassen können den diesen Versorgungsaufträgen
zuzurechnenden Notdienst gegen
Aufwendungsersatz, der pauschalisiert werden
kann, durch die Kassenärztlichen Vereinigungen
sicherstellen lassen.
(4) In den Verträgen nach Absatz 3 sind das
Nähere über den Inhalt, den Umfang und die
Durchführung der Versorgungsaufträge, insbesondere
die Ausgestaltung der Qualitätsanforderungen,
sowie die Vergütung zu regeln. Gegenstand
der Versorgungsaufträge dürfen nur
solche Leistungen sein, über deren Eignung als
Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung
der Gemeinsame Bundesausschuss nach § 91
im Rahmen der Beschlüsse nach § 92 Abs. 1
Satz 2 Nr. 5 keine ablehnende Entscheidung getroffen
hat. Die Verträge können Abweichendes
von den Vorschriften dieses Kapitels sowie den
nach diesen Vorschriften getroffenen Regelungen
regeln. § 106a Abs. 3 gilt hinsichtlich der
arzt- und versichertenbezogenen Prüfung der
Abrechnungen auf Rechtmäßigkeit entsprechend.
(5) Die Krankenkassen haben ihre Versicherten
in geeigneter Weise umfassend über Inhalt
und Ziele der besonderen ambulanten ärztlichen
Versorgung nach Absatz 1 sowie der daran teilnehmenden
Ärzte zu informieren.
(6) Die Vertragspartner der Gesamtverträge
nach § 83 Abs. 1 haben die Gesamtvergütungen
nach § 85 Abs. 2 in den Jahren 2007 und 2008
entsprechend der Zahl der nach Absatz 3 teilnehmenden
Versicherten sowie dem in einem
Vertrag nach Absatz 3 vereinbarten Versorgungsauftrag
zu bereinigen, soweit der damit
verbundene einzelvertragliche Leistungsbedarf
den nach § 295 Abs. 2 auf Grundlage des einheitlichen
Bewertungsmaßstabes für vertragsärztliche
Leistungen abgerechneten Leistungsbedarf
vermindert. Ab dem 1. Januar 2009 ist
der Behandlungsbedarf nach § 87a Abs. 3 Satz 2
entsprechend der Zahl und der Morbiditätsstruktur
der nach Absatz 3 teilnehmenden Versicherten
sowie dem in einem Vertrag nach Absatz 3
vereinbarten Versorgungsauftrag zu bereinigen.
Kommt eine Einigung über die Verringerung der
Gesamtvergütungen nach Satz 1 oder des Behandlungsbedarfs
nach Satz 2 nicht zustande,
können auch die Krankenkassen, die Vertragspartner
der Verträge nach Absatz 3 sind, das
Schiedsamt nach § 89 anrufen. Die für die Bereinigungsverfahren
erforderlichen arzt- und versichertenbezogenen Daten übermitteln die Krankenkassen
den zuständigen Gesamtvertragspartnern.“
47. Nach § 73c wird folgender § 73d eingefügt:
㤠73d
Verordnung besonderer Arzneimittel
(1) Die Verordnung von Arzneimitteln, insbesondere
von Spezialpräparaten mit hohen Jahrestherapiekosten
oder mit erheblichem Risikopotenzial,
bei denen auf Grund ihrer besonderen
Wirkungsweise zur Verbesserung der Qualität ihrer
Anwendung, insbesondere hinsichtlich der
Patientensicherheit sowie des Therapieerfolgs
besondere Fachkenntnisse erforderlich sind,
die über das Übliche hinausgehen (besondere
Arzneimittel), erfolgt durch den behandelnden
Arzt in Abstimmung mit einem Arzt für besondere
Arzneimitteltherapie nach Absatz 2 oder
durch diesen Arzt. Der Gemeinsame Bundesausschuss
bestimmt in den Richtlinien nach
§ 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 das Nähere insbesondere
zu Wirkstoffen, Anwendungsgebieten, Patientengruppen,
zur qualitätsgesicherten Anwendung
und zu den Anforderungen an die Qualifikation
der Ärzte nach Absatz 2 für die jeweiligen
Arzneimittel. In den Richtlinien ist das Nähere
zur Abstimmung des behandelnden Arztes
mit einem Arzt nach Absatz 2 zu regeln. In den
Richtlinien soll vorgesehen werden, dass die
erstmalige Verordnung sowie eine Wiederholung
der Verordnung nach Ablauf einer bestimmten
Frist von einem Arzt nach Absatz 2 erfolgt, soweit
dies zur Gewährleistung der Patientensicherheit,
des Therapieerfolgs oder der Wirtschaftlichkeit
erforderlich ist. In den Richtlinien
sind angemessene Fristen für die Abstimmung
des behandelnden Arztes mit einem Arzt für besondere
Arzneimitteltherapie nach Satz 1 unter
Berücksichtigung des indikationsspezifischen
Versorgungsbedarfs vorzusehen sowie das Nähere
zur Verordnung ohne vorherige Abstimmung
nach Satz 1 in Notfällen.
(2) Ärzte für besondere Arzneimitteltherapie
sind im Rahmen der Versorgung der Versicherten
tätige Ärzte, die die Voraussetzungen der
nach Absatz 1 beschlossenen Richtlinien erfüllen;
sie werden durch die Kassenärztliche Vereinigung
im Einvernehmen mit den Landesverbänden
der Krankenkassen und den Verbänden der
Ersatzkassen bestimmt, sofern sie ihre Beziehungen
zur pharmazeutischen Industrie einschließlich
Art und Höhe von Zuwendungen offen
legen. Kommt eine Einigung nach Satz 1
zweiter Halbsatz nicht in angemessener Frist zustande
und sind hierdurch bessere Ergebnisse
für die Versorgung hinsichtlich der Patientenversorgung
und der Wirtschaftlichkeit zu erwarten,
kann die Krankenkasse nach vorheriger Ausschreibung
durch Vertrag die Wahrnehmung
der Aufgabe eines Arztes für besondere Arzneimitteltherapie
auf einzelne der nach Satz 1 bestimmten
Ärzte beschränken. Die Krankenkasse
hat einen Vertrag nach Satz 2 der Kassenärztlichen
Vereinigung spätestens zwei Monate vor
Vertragsbeginn mitzuteilen. Verträge nach Satz 2
können jeweils mit Wirkung ab Beginn eines Kalenderjahres
mit Gültigkeit von mindestens zwei
Jahren vereinbart werden. Abweichend von
Satz 1 zweiter Halbsatz kann die Krankenkasse
nach den §§ 116b und 117 tätige Ärzte mit deren
Einvernehmen zu Ärzten für besondere Arzneimitteltherapie
bestimmen. Ärzte des medizinischen
Dienstes der Krankenversicherung können
nicht zu Ärzten für besondere Arzneimitteltherapie
bestimmt werden.
(3) Arzneimittel, für die Richtlinien nach Absatz
1 gelten, sind bei der Prüfung der Wirtschaftlichkeit
nach § 106 als Praxisbesonderheiten
zu berücksichtigen, soweit diese nach Absatz
1 verordnet worden sind. Für die Verordnung
von Arzneimitteln im Rahmen von Verträgen
nach Absatz 2 Satz 2 und 5 ist die Einhaltung
der Richtlinien nach Absatz 1 Satz 2 durch
Vereinbarung in diesen Verträgen zu gewährleisten
und nicht Gegenstand der Wirtschaftlichkeitsprüfungen
nach § 106. Die Krankenkasse
ist verpflichtet, der Prüfungsstelle die notwendigen
Angaben für die Freistellung von der Wirtschaftlichkeitsprüfung
zu übermitteln; die §§ 296
bis 298 gelten entsprechend.
(4) Arzneimittel sind nach den Vorschriften
des Absatzes 1 zu verordnen, sobald im Zuständigkeitsbereich
einer Kassenärztlichen Vereinigung
die Versorgung im Rahmen der auf Grund
dieser Vorschrift vorgesehenen Verfahren sichergestellt
ist; die Voraussetzungen hierfür sind von
der Kassenärztlichen Vereinigung bis zum
31. Dezember 2008 zu schaffen. Die Kassenärztliche
Vereinigung gibt den Zeitpunkt in ihrem
Mitteilungsblatt bekannt, ab dem das Verfahren
nach Absatz 1 Satz 1 gilt.
(5) Die Absätze 1 bis 4 gelten für Diagnostika
entsprechend.“
48. § 75 wird wie folgt geändert:
a) In Absatz 1 Satz 3 wird die Angabe „§ 85a“
durch die Angabe „§ 87a“ ersetzt.
b) Nach Absatz 3 werden folgende Absätze 3a
bis 3c eingefügt:
„(3a) Die Kassenärztlichen Vereinigungen
und die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen
haben auch die ärztliche Versorgung der
in den brancheneinheitlichen Standardtarifen
nach § 257 Abs. 2a in Verbindung mit § 314
und nach § 257 Abs. 2a in Verbindung mit
§ 315 Versicherten mit den in diesen Tarifen
versicherten ärztlichen Leistungen sicherzustellen.
Solange und soweit nach Absatz 3b
nichts Abweichendes vereinbart oder festgesetzt
wird, sind die in Satz 1 genannten Leistungen
einschließlich der belegärztlichen
Leistungen nach § 121 nach der Gebührenordnung
für Ärzte oder der Gebührenordnung
für Zahnärzte mit der Maßgabe zu vergüten,
dass Gebühren für die in Abschnitt M des Gebührenverzeichnisses
der Gebührenordnung
für Ärzte genannten Leistungen sowie für die
Leistung nach Nummer 437 des Gebührenverzeichnisses
der Gebührenordnung für
Ärzte nur bis zum 1,16fachen des Gebührensatzes
der Gebührenordnung für Ärzte, Gebühren
für die in den Abschnitten A, E und O
des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung
für Ärzte genannten Leistungen nur
bis zum 1,38fachen des Gebührensatzes der
Gebührenordnung für Ärzte, Gebühren für die
übrigen Leistungen des Gebührenverzeichnisses
der Gebührenordnung für Ärzte nur
bis zum 1,8fachen des Gebührensatzes der
Gebührenordnung für Ärzte und Gebühren
für die Leistungen des Gebührenverzeichnisses
der Gebührenordnung für Zahnärzte nur
bis zum 2fachen des Gebührensatzes der
Gebührenordnung für Zahnärzte berechnet
werden dürfen. Für die Vergütung von in den
§§ 115b und 116b bis 119 genannten Leistungen
gilt Satz 2 entsprechend, wenn diese
für die in Satz 1 genannten Versicherten im
Rahmen der dort genannten Tarife erbracht
werden.
(3b) Die Vergütung für die in Absatz 3a
Satz 2 genannten Leistungen kann in Verträgen
zwischen dem Verband der privaten
Krankenversicherung einheitlich mit Wirkung
für die Unternehmen der privaten Krankenversicherung
und im Einvernehmen mit den Trägern
der Kosten in Krankheits-, Pflege- und
Geburtsfällen nach beamtenrechtlichen Vorschriften
mit den Kassenärztlichen Vereinigungen
oder den Kassenärztlichen Bundesvereinigungen
ganz oder teilweise abweichend
von den Vorgaben des Absatzes 3a
Satz 2 geregelt werden. Für den Verband
der privaten Krankenversicherung gilt § 12
Abs. 1d des Versicherungsaufsichtsgesetzes
entsprechend. Wird zwischen den Beteiligten
nach Satz 1 keine Einigung über eine von Absatz
3a Satz 2 abweichende Vergütungsregelung
erzielt, kann der Beteiligte, der die Abweichung
verlangt, die Schiedsstelle nach
Absatz 3c anrufen. Diese hat innerhalb von
drei Monaten über die Gegenstände, über
die keine Einigung erzielt werden konnte, zu
entscheiden und den Vertragsinhalt festzusetzen.
Die Schiedsstelle hat ihre Entscheidung
so zu treffen, dass der Vertragsinhalt
1. den Anforderungen an eine ausreichende,
zweckmäßige, wirtschaftliche und in der
Qualität gesicherte ärztliche Versorgung
der in Absatz 3a Satz 1 genannten Versicherten
entspricht,
2. die Vergütungsstrukturen vergleichbarer
Leistungen aus dem vertragsärztlichen
und privatärztlichen Bereich berücksichtigt
und
3. die wirtschaftlichen Interessen der Vertragsärzte
sowie die finanziellen Auswirkungen
der Vergütungsregelungen auf die
Entwicklung der Prämien für die Tarife der
in Absatz 3a Satz 1 genannten Versicherten
angemessen berücksichtigt.
Wird nach Ablauf einer von den Vertragsparteien
nach Satz 1 vereinbarten oder von der
Schiedsstelle festgesetzten Vertragslaufzeit
keine Einigung über die Vergütung erzielt, gilt
der bisherige Vertrag bis zu der Entscheidung
der Schiedsstelle weiter. Für die in Absatz 3a
Satz 1 genannten Versicherten und Tarife
kann die Vergütung für die in den §§ 115b
und 116b bis 119 genannten Leistungen in
Verträgen zwischen dem Verband der privaten
Krankenversicherung einheitlich mit Wirkung
für die Unternehmen der privaten Krankenversicherung
und im Einvernehmen mit
den Trägern der Kosten in Krankheits-, Pflege-
und Geburtsfällen nach beamtenrechtlichen
Vorschriften mit den entsprechenden
Leistungserbringern oder den sie vertretenden
Verbänden ganz oder teilweise abweichend
von den Vorgaben des Absatzes 3a
Satz 2 und 3 geregelt werden; Satz 2 gilt entsprechend.
Wird nach Ablauf einer von den
Vertragsparteien nach Satz 7 vereinbarten
Vertragslaufzeit keine Einigung über die Vergütung
erzielt, gilt der bisherige Vertrag weiter.
(3c) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen
bilden mit dem Verband der privaten
Krankenversicherung je eine gemeinsame
Schiedsstelle. Sie besteht aus Vertretern der
Kassenärztlichen Bundesvereinigung oder
der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung
einerseits und Vertretern des Verbandes der
privaten Krankenversicherung und der Träger
der Kosten in Krankheits-, Pflege- und Geburtsfällen
nach beamtenrechtlichen Vorschriften
andererseits in gleicher Zahl, einem
unparteiischen Vorsitzenden und zwei weiteren
unparteiischen Mitgliedern sowie je einem
Vertreter des Bundesministeriums der Finanzen
und des Bundesministeriums für Gesundheit.
Die Amtsdauer beträgt vier Jahre.
Über den Vorsitzenden und die weiteren unparteiischen
Mitglieder sowie deren Stellvertreter
sollen sich die Vertragsparteien einigen.
Kommt eine Einigung nicht zu Stande, gilt
§ 89 Abs. 3 Satz 4 bis 6 entsprechend. Im
Übrigen gilt § 129 Abs. 9 entsprechend. Die
Aufsicht über die Geschäftsführung der
Schiedsstelle führt das Bundesministerium
der Finanzen; § 129 Abs. 10 Satz 2 gilt entsprechend.“
c) Nach Absatz 7 wird folgender Absatz 7a eingefügt:
„(7a) Abweichend von Absatz 7 Satz 2
muss die für die ärztliche Versorgung geltende
Richtlinie nach Absatz 7 Satz 1 Nr. 2
ab dem 1. Januar 2009 sicherstellen, dass
die Kassenärztliche Vereinigung, in deren Bezirk
die Leistungen erbracht wurden (Leistungserbringer-
KV), von der Kassenärztlichen
Vereinigung, in deren Bezirk der Versicherte
seinen Wohnort hat (Wohnort-KV), für die erbrachten
Leistungen jeweils die entsprechenden
Vergütungen der in der Leistungserbringer-
KV geltenden Euro-Gebührenordnung
nach § 87a Abs. 2 erhält. Dabei ist das Benehmen mit den Spitzenverbänden der Krankenkassen
herzustellen.“
48a. Dem § 77 Abs. 2 wird folgender Satz angefügt:
„Im Einvernehmen mit der zuständigen Aufsichtsbehörde
können die Vertragspartner nach
§ 83 gemeinsam eine Verlängerung der in Satz 2
genannten Frist um bis zu vier Quartale vereinbaren,
falls dies aus besonderen Gründen erforderlich
ist.“
49. Nach § 77 wird folgender § 77a eingefügt:
㤠77a
Dienstleistungsgesellschaften
(1) Die Kassenärztlichen Vereinigungen und
die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen können
zur Erfüllung der in Absatz 2 aufgeführten
Aufgaben Gesellschaften gründen.
(2) Gesellschaften nach Absatz 1 können gegenüber
vertragsärztlichen Leistungserbringern
folgende Aufgaben erfüllen:
1. Beratung beim Abschluss von Verträgen, die
die Versorgung von Versicherten mit Leistungen
der gesetzlichen Krankenversicherung
betreffen,
2. Beratung in Fragen der Datenverarbeitung,
der Datensicherung und des Datenschutzes,
3. Beratung in allgemeinen wirtschaftlichen Fragen,
die die Vertragsarzttätigkeit betreffen,
4. Vertragsabwicklung für Vertragspartner von
Verträgen, die die Versorgung von Versicherten
mit Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung
betreffen,
5. Übernahme von Verwaltungsaufgaben für
Praxisnetze.
(3) Gesellschaften nach Absatz 1 dürfen nur
gegen Kostenersatz tätig werden. Eine Finanzierung
aus Mitteln der Kassenärztlichen Vereinigungen
oder Kassenärztlichen Bundesvereinigungen
ist ausgeschlossen.“
50. In § 81 Abs. 3 Nr. 2 wird die Angabe „§§ 136a
und 136b Abs. 1 und 2“ durch die Angabe
„§ 137 Abs. 1 und 4“ ersetzt.
51. § 82 wird wie folgt geändert:
a) In Absatz 1 Satz 1 werden die Wörter „den
Spitzenverbänden“ durch die Wörter „dem
Spitzenverband Bund“ ersetzt.
b) In Absatz 2 Satz 1 werden die Wörter „Verbänden
der“ gestrichen.
c) In Absatz 3 wird die Angabe „§ 85a Abs. 2“
durch die Angabe „§ 87a Abs. 3“ ersetzt.
52. In § 83 Satz 1 werden die Wörter „Verbänden
der“ und „mit Wirkung für die Krankenkassen
der jeweiligen Kassenart“ gestrichen, der Punkt
durch ein Semikolon ersetzt und folgender Halbsatz
angefügt:
„die Landesverbände der Krankenkassen schließen
die Gesamtverträge mit Wirkung für die
Krankenkassen der jeweiligen Kassenart.“
53. § 84 wird wie folgt geändert:
a) Absatz 1 wird wie folgt geändert:
aa) In Satz 1 werden die Wörter „Verbände
der“ gestrichen.
bb) In Satz 2 Nr. 2 werden nach dem Wort
„Maßnahmen“ ein Komma und die Wörter
„auch zur Verordnung wirtschaftlicher
Einzelmengen“ eingefügt.
cc) Satz 4 wird wie folgt gefasst:
„Die Landesverbände der Krankenkassen
und die Ersatzkassen teilen das nach
Satz 2 Nr. 1 vereinbarte oder schiedsamtlich
festgelegte Ausgabenvolumen dem
Spitzenverband Bund der Krankenkassen
mit.“
dd) Folgender Satz wird angefügt:
„Die Krankenkasse kann mit Ärzten abweichende
oder über die Regelungen
nach Satz 2 hinausgehende Vereinbarungen
treffen.“
b) Dem Absatz 4a wird folgender Satz angefügt:
„Eine Vereinbarung nach Satz 1 oder Absatz
7a findet für einen Vertragsarzt keine Anwendung,
soweit er zu Lasten der Krankenkasse
Arzneimittel verordnet, für die eine Vereinbarung
nach § 130a Abs. 8 mit Wirkung für
die Krankenkasse besteht; das Nähere ist in
der Vereinbarung nach Absatz 1 Satz 5 zu regeln.“
c) In Absatz 4b werden nach dem Wort „Krankenkassenverbände“
die Wörter „sowie der
Ersatzkassen, soweit sie Vertragspartei nach
Absatz 1 sind“ eingefügt.
d) Absatz 5 wird wie folgt geändert:
aa) Satz 2 wird wie folgt gefasst:
„Sie übermitteln diese Angaben nach
Durchführung der Abrechnungsprüfung
dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen,
der diese Daten kassenartenübergreifend
zusammenführt und jeweils
der Kassenärztlichen Vereinigung übermittelt,
der die Ärzte, welche die Ausgaben
veranlasst haben, angehören; zugleich
übermittelt der Spitzenverband
Bund der Krankenkassen diese Daten
den Landesverbänden der Krankenkassen
und den Ersatzkassen, die Vertragspartner
der jeweiligen Kassenärztlichen
Vereinigung nach Absatz 1 sind.“
bb) In Satz 4 werden die Wörter „erstellen die
Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam
und einheitlich“ durch die Wörter
„erstellt der Spitzenverband Bund der
Krankenkassen“ ersetzt.
cc) In Satz 7 werden die Wörter „Die Spitzenverbände
der Krankenkassen“ durch die
Wörter „Die Krankenkassen sowie der
Spitzenverband Bund der Krankenkassen“
ersetzt.
e) Absatz 7 wird wie folgt geändert:
aa) In Satz 1 werden die Wörter „die Spitzenverbände
der Krankenkassen gemeinsam
und einheitlich“ durch die Wörter „der
Spitzenverband Bund der Krankenkassen“
ersetzt.
bb) In Satz 5 werden die Wörter „unter Berücksichtigung
der Beschlüsse des Koordinierungsausschusses
nach § 137e
Abs. 3 Nr. 1“ gestrichen.
f) In Absatz 7a Satz 9 werden die Wörter „der
Prüfungsausschuss“ durch die Wörter „die
Prüfungsstelle“ und die Wörter „dem Prüfungsausschuss“
durch die Wörter „der Prüfungsstelle“
ersetzt.
54. § 85 wird wie folgt geändert:
a) Absatz 2 wird wie folgt geändert:
aa) In Satz 1 werden die Wörter „mit Wirkung
für die Krankenkassen der jeweiligen Kassenart“
gestrichen, der Punkt durch ein
Semikolon ersetzt und folgender Halbsatz
angefügt:
„die Landesverbände der Krankenkassen
treffen die Vereinbarung mit Wirkung für
die Krankenkassen der jeweiligen Kassenart.“
bb) In Satz 8 werden nach der Angabe 㤠13
Abs. 2“ die Wörter „und nach § 53 Abs. 4“
eingefügt und die Angabe „Satz 4“ durch
die Angabe „Satz 6“ ersetzt.
b) In Absatz 3a Satz 4 werden die Wörter „Verbänden
der“ gestrichen.
c) In Absatz 3d wird Satz 2 aufgehoben.
d) Absatz 4 wird wie folgt geändert:
aa) In Satz 2 werden die Wörter „Verbänden
der“ sowie die Wörter „erstmalig bis zum
30. April 2004“ gestrichen.
bb) Es werden folgende Sätze angefügt:
„Der Verteilungsmaßstab kann eine nach
Versorgungsgraden unterschiedliche Verteilung
vorsehen. Die Kassenärztliche
Vereinigung stellt den Landesverbänden
der Krankenkassen und den Verbänden
der Ersatzkassen die für die Vereinbarung
des Verteilungsmaßstabes in der vertragsärztlichen
Versorgung erforderlichen
Daten nach Maßgabe der Vorgaben des
Bewertungsausschusses nach Absatz 4a
Satz 4 unentgeltlich zur Verfügung.
Satz 11 gilt nicht für die vertragszahnärztliche
Versorgung.“
e) In Absatz 4a werden die Sätze 4 und 5 durch
folgenden Satz ersetzt:
„Der Bewertungsausschuss bestimmt Art und
Umfang, das Verfahren und den Zeitpunkt der
Übermittlung der Daten nach Absatz 4
Satz 12.“
f) In Absatz 4c werden nach der Angabe 㤠13
Abs. 2“ die Wörter „und nach § 53 Abs. 4“
eingefügt.
55. Die §§ 85a und 85b werden aufgehoben.
56. § 86 wird aufgehoben.
57. § 87 wird wie folgt geändert:
a) Die Überschrift wird wie folgt gefasst:
㤠87
Bundesmantelvertrag,
einheitlicher Bewertungsmaßstab,
bundeseinheitliche Orientierungswerte“.
b) In Absatz 1 Satz 1 werden die Wörter „den
Spitzenverbänden“ durch die Wörter „dem
Spitzenverband Bund“ ersetzt.
c) In Absatz 1a Satz 1 werden die Wörter „die
Spitzenverbände“ durch die Wörter „der Spitzenverband
Bund“ ersetzt.
d) Absatz 2 wird wie folgt geändert:
aa) In Satz 1 werden der Punkt durch ein Semikolon
ersetzt und folgender Halbsatz
angefügt:
„dies gilt nicht für vertragszahnärztliche
Leistungen.“
bb) Satz 3 wird wie folgt gefasst:
„Im Bewertungsmaßstab für die ärztlichen
Leistungen ist die Bewertung der Leistungen
nach Satz 1 unter Berücksichtigung
der Besonderheiten der jeweils betroffenen
Arztgruppen auf der Grundlage von
sachgerechten Stichproben bei vertragsärztlichen
Leistungserbringern auf betriebswirtschaftlicher
Basis zu ermitteln;
die Bewertung der von einer Arztpraxis
oder einem medizinischen Versorgungszentrum
in einem bestimmten Zeitraum
erbrachten Leistungen kann dabei insgesamt
so festgelegt werden, dass sie ab
einem bestimmten Schwellenwert mit zunehmender
Menge sinkt.“
cc) Satz 4 wird aufgehoben.
e) Die Absätze 2a bis 2d werden wie folgt gefasst:
„(2a) Die im einheitlichen Bewertungsmaßstab
für ärztliche Leistungen aufgeführten
Leistungen sind entsprechend der in § 73
Abs. 1 festgelegten Gliederung der vertragsärztlichen
Versorgung in Leistungen der
hausärztlichen und Leistungen der fachärztlichen
Versorgung zu gliedern mit der Maßgabe,
dass unbeschadet gemeinsam abrechenbarer
Leistungen Leistungen der hausärztlichen
Versorgung nur von den an der hausärztlichen
Versorgung teilnehmenden Ärzten
und Leistungen der fachärztlichen Versorgung
nur von den an der fachärztlichen Versorgung
teilnehmenden Ärzten abgerechnet
werden dürfen; die Leistungen der fachärztlichen
Versorgung sind in der Weise zu gliedern,
dass den einzelnen Facharztgruppen
die von ihnen ausschließlich abrechenbaren
Leistungen zugeordnet werden. Bei der Bestimmung
der Arztgruppen nach Satz 1 ist
der Versorgungsauftrag der jeweiligen Arztgruppe
im Rahmen der vertragsärztlichen
Versorgung zugrunde zu legen.
(2b) Die im einheitlichen Bewertungsmaßstab
für ärztliche Leistungen aufgeführten
Leistungen der hausärztlichen Versorgung
sind als Versichertenpauschalen abzubilden;
für Leistungen, die besonders gefördert werden
sollen, können Einzelleistungen oder
Leistungskomplexe vorgesehen werden. Mit
den Pauschalen nach Satz 1 werden die gesamten
im Abrechnungszeitraum üblicherweise
im Rahmen der hausärztlichen Versorgung
eines Versicherten erbrachten Leistungen
einschließlich der anfallenden Betreuungs-,
Koordinations- und Dokumentationsleistungen
vergütet. Die Pauschalen nach
Satz 1 können nach Morbiditätskriterien wie
Alter und Geschlecht differenziert werden, um
mit dem Gesundheitszustand verbundene
Unterschiede im Behandlungsaufwand der
Versicherten zu berücksichtigen. Zudem können
Qualitätszuschläge vorgesehen werden,
mit denen die in besonderen Behandlungsfällen
erforderliche Qualität vergütet wird.
(2c) Die im einheitlichen Bewertungsmaßstab
für ärztliche Leistungen aufgeführten
Leistungen der fachärztlichen Versorgung
sind arztgruppenspezifisch und unter Berücksichtigung
der Besonderheiten kooperativer
Versorgungsformen als Grund- und Zusatzpauschalen
abzubilden; Einzelleistungen
können vorgesehen werden, soweit dies medizinisch
oder auf Grund von Besonderheiten
bei Veranlassung und Ausführung der Leistungserbringung
erforderlich ist. Mit den
Grundpauschalen nach Satz 1 werden die üblicherweise
von der Arztgruppe in jedem Behandlungsfall
erbrachten Leistungen vergütet.
Mit den Zusatzpauschalen nach Satz 1
wird der besondere Leistungsaufwand vergütet,
der sich aus den Leistungs-, Strukturund
Qualitätsmerkmalen des Leistungserbringers
und, soweit dazu Veranlassung besteht,
in bestimmten Behandlungsfällen ergibt. Abweichend
von Satz 3 wird die Behandlung
von Versichertengruppen, die mit einem erheblichen
therapeutischen Leistungsaufwand
und überproportionalen Kosten verbunden
ist, mit arztgruppenspezifischen diagnosebezogenen
Fallpauschalen vergütet. Für die Versorgung
im Rahmen von kooperativen Versorgungsformen
sind spezifische Fallpauschalen
festzulegen, die dem fallbezogenen Zusammenwirken
von Ärzten unterschiedlicher
Fachrichtungen in diesen Versorgungsformen
Rechnung tragen. Die Bewertungen für psychotherapeutische
Leistungen haben eine
angemessene Höhe der Vergütung je Zeiteinheit
zu gewährleisten.
(2d) Im einheitlichen Bewertungsmaßstab
für ärztliche Leistungen sind Regelungen einschließlich
Prüfkriterien vorzusehen, die sicherstellen,
dass der Leistungsinhalt der in
den Absätzen 2b und 2c genannten Pauschalen
jeweils vollständig erbracht wird, die jeweiligen
notwendigen Qualitätsstandards eingehalten,
die abgerechneten Leistungen auf
den medizinisch notwendigen Umfang begrenzt
sowie bei Abrechnung der Fallpauschalen
nach Absatz 2c Satz 5 die Mindestanforderungen
zu der institutionellen Ausgestaltung
der Kooperation der beteiligten Ärzte
eingehalten werden; dazu kann die Abrechenbarkeit
der Leistungen an die Einhaltung
der vom Gemeinsamen Bundesausschuss
und in den Bundesmantelverträgen beschlossenen
Qualifikations- und Qualitätssicherungsanforderungen
sowie an die Einhaltung
der gegenüber der Kassenärztlichen Vereinigung
zu erbringenden Dokumentationsverpflichtungen
insbesondere gemäß § 295
Abs. 3 Satz 2 geknüpft werden. Zudem können
Regelungen vorgesehen werden, die darauf
abzielen, dass die Abrechnung der Versichertenpauschalen
nach Absatz 2b Satz 1
sowie der Grundpauschalen nach Absatz 2c
Satz 1 für einen Versicherten nur durch einen
Arzt im Abrechnungszeitraum erfolgt, oder es
können Regelungen zur Kürzung der Pauschalen
für den Fall eines Arztwechsels des
Versicherten innerhalb des Abrechnungszeitraums
vorgesehen werden. Die Regelungen
nach den Absätzen 2b, 2c Satz 1 bis 3 und 5
sowie nach diesem Absatz sind auf der
Grundlage des zum Zeitpunkt des Beschlusses
geltenden einheitlichen Bewertungsmaßstabes
erstmalig spätestens bis zum 31. Oktober
2007 mit Wirkung zum 1. Januar 2008,
die Regelung nach Absatz 2c Satz 6 erstmalig
spätestens bis zum 31. Oktober 2008 mit
Wirkung zum 1. Januar 2009, die Regelung
nach Absatz 2c Satz 4 erstmalig spätestens
bis zum 31. Oktober 2010 mit Wirkung zum
1. Januar 2011 zu treffen.“
f) Nach Absatz 2d werden die folgenden Absätze
2e bis 2g eingefügt:
„(2e) Im einheitlichen Bewertungsmaßstab
für die ärztlichen Leistungen sind jährlich bis
zum 31. August jeweils bundeseinheitliche
Punktwerte als Orientierungswerte in Euro
zur Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen
1. im Regelfall,
2. bei Feststellung von Unterversorgung oder
drohender Unterversorgung gemäß § 100
Abs. 1 Satz 1 sowie
3. bei Feststellung von Überversorgung gemäß
§ 103 Abs. 1 Satz 1
festzulegen. Der Orientierungswert gemäß
Satz 1 Nr. 2 soll den Orientierungswert gemäß
Satz 1 Nr. 1 so überschreiten und der Orientierungswert
gemäß Satz 1 Nr. 3 soll den Orientierungswert
gemäß Satz 1 Nr. 1 so unterschreiten,
dass sie eine steuernde Wirkung
auf das ärztliche Niederlassungsverhalten
entfalten; die Orientierungswerte nach Satz 1
Nr. 2 und 3 können dazu auch nach Versorgungsgraden
differenziert werden. Die Orientierungswerte
nach Satz 1 Nr. 3 sind übergangsweise
danach zu differenzieren, ob sie
zur Vergütung vertragsärztlicher Leistungen
von Ärzten, die bereits vor der erstmaligen
Vereinbarung der Orientierungswerte zugelassen
waren (Altfälle) oder von Ärzten, die
erst nach der erstmaligen Vereinbarung der
Orientierungswerte zugelassen werden (Neufälle),
angewendet werden, mit dem Ziel einer
möglichst zeitnahen Angleichung der Orientierungswerte
für Alt- und Neufälle. Der Bewertungsausschuss
bestimmt die Fälle, in
denen die Orientierungswerte gemäß Satz 1
Nr. 2 und 3 zwingend anzuwenden sind sowie
ihren Anwendungszeitraum.
(2f) Der für ärztliche Leistungen zuständige
Bewertungsausschuss legt jährlich bis
zum 31. August Indikatoren zur Messung der
regionalen Besonderheiten bei der Kostenund
Versorgungsstruktur nach § 87a Abs. 2
Satz 2 fest, auf deren Grundlage in den regionalen
Punktwertvereinbarungen von den Orientierungswerten
nach Absatz 2e Satz 1 abgewichen
werden kann. Der Bewertungsausschuss
kann die zur Festlegung der Indikatoren
erforderlichen Datenerhebungen und
-auswertungen gemäß Absatz 3f Satz 3
durchführen; soweit möglich hat er bei der
Festlegung der Indikatoren amtliche Indikatoren
zugrunde zu legen. Als Indikatoren für das
Vorliegen von regionalen Besonderheiten bei
der Versorgungsstruktur dienen insbesondere
Indikatoren, die Abweichungen der regionalen
Fallzahlentwicklung von der bundesdurchschnittlichen
Fallzahlentwicklung messen.
Als Indikatoren für das Vorliegen von regionalen
Besonderheiten bei der Kostenstruktur
dienen insbesondere Indikatoren,
die Abweichungen der für die Arztpraxen
maßgeblichen regionalen Investitions- und
Betriebskosten von den entsprechenden
bundesdurchschnittlichen Kosten messen.
(2g) Bei der Anpassung der Orientierungswerte
nach Absatz 2e sind insbesondere
1. die Entwicklung der für Arztpraxen relevanten
Investitions- und Betriebskosten,
soweit diese nicht bereits durch die Weiterentwicklung
der Bewertungsrelationen
nach Absatz 2 Satz 2 erfasst worden sind,
2. Möglichkeiten zur Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven,
soweit diese nicht
bereits durch die Weiterentwicklung der
Bewertungsrelationen nach Absatz 2
Satz 2 erfasst worden sind,
3. die allgemeine Kostendegression bei Fallzahlsteigerungen,
soweit diese nicht durch
eine Abstaffelungsregelung nach Absatz 2
Satz 3 berücksichtigt worden ist, sowie
4. aufgetretene Defizite bei der Steuerungswirkung
der Orientierungswerte gemäß
Absatz 2e Satz 1 Nr. 2 und 3
zu berücksichtigen.“
g) Der bisherige Absatz 2d wird Absatz 2h.
h) In Absatz 3 Satz 1 werden die Angabe „sieben“
durch die Angabe „drei“ und die Wörter
„je einem von den Bundesverbänden der
Krankenkassen, der Deutschen Rentenversicherung
Knappschaft-Bahn-See und den Verbänden
der Ersatzkassen“ durch die Wörter
„drei vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen“
ersetzt.
i) Nach Absatz 3 werden die folgenden Absätze
3a bis 3g eingefügt:
„(3a) Der Bewertungsausschuss analysiert
die Auswirkungen seiner Beschlüsse auf die
vertragsärztlichen Honorare und die Versorgung
der Versicherten mit vertragsärztlichen
Leistungen. Er legt dem Bundesministerium
für Gesundheit jährlich jeweils zum 31. Dezember
einen Bericht zur Entwicklung der
Vergütungs- und Leistungsstruktur in der vertragsärztlichen
Versorgung im Vorjahr vor;
das Bundesministerium für Gesundheit kann
das Nähere zum Inhalt des Berichts bestimmen.
Absatz 6 Satz 4 bis 6 gilt entsprechend.
(3b) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung
und die in Absatz 3 genannten Spitzenverbände
der Krankenkassen gründen bis
zum 30. April 2007 ein Institut, das den Bewertungsausschuss
bei der Wahrnehmung
seiner Aufgaben unterstützt. Das Institut bereitet
gemäß der vom Bewertungsausschuss
nach Absatz 3e zu vereinbarenden Geschäftsordnung
die Beschlüsse nach § 85
Abs. 4a, §§ 87, 87a bis 87c und die Analysen
und Berichte nach den Absätzen 3a, 7 und 8
vor. Wird das Institut bis zu dem in Satz 1
genannten Zeitpunkt nicht oder nicht in einer
seinen Aufgaben entsprechenden Weise gegründet,
kann das Bundesministerium für Gesundheit
eine oder mehrere der in Satz 1 genannten
Organisationen zur Errichtung des
Instituts verpflichten oder eine oder mehrere
der in Satz 1 genannten Organisationen oder
einen Dritten mit den Aufgaben nach Satz 2
beauftragen. Satz 3 gilt entsprechend, wenn
das Institut seine Aufgaben nicht in dem vorgesehenen
Umfang oder nicht entsprechend
den geltenden Vorgaben erfüllt oder das Institut
aufgelöst wird. Abweichend von Satz 1
können die dort genannten Organisationen
einen Dritten mit den Aufgaben nach Satz 2
beauftragen. Sie haben im Zeitraum bis zur
Herstellung der vollständigen Arbeitsfähigkeit
des Instituts oder des von ihnen beauftragten
Dritten sicherzustellen, dass der Bewertungsausschuss
die in Satz 2 genannten Aufgaben
in vollem Umfang und fristgerecht erfüllen
kann. Hierzu hat der Bewertungsausschuss
regelmäßig, erstmalig bis zum 30. April 2007,
festzustellen, ob und in welchem Umfang das
Institut oder der beauftragte Dritte arbeitsfähig
ist und ob abweichend von Satz 2 die dort
genannten Aufgaben in einer Übergangsphase
bis zum 31. Oktober 2008 zwischen
dem Institut oder dem beauftragten Dritten
und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung
und den in Absatz 3 genannten Spitzenverbänden
der Krankenkassen aufgeteilt werden
sollen; Absatz 6 gilt entsprechend.
(3c) Die Finanzierung des Instituts oder
des beauftragten Dritten nach Absatz 3b erfolgt
durch die Erhebung eines Zuschlags auf
jeden ambulant-kurativen Behandlungsfall in
der vertragsärztlichen Versorgung. Der Zuschlag
ist von den Krankenkassen außerhalb
der Gesamtvergütung nach § 85 oder der
morbiditätsbedingten Gesamtvergütung nach
§ 87a zu finanzieren. Das Nähere bestimmt
der Bewertungsausschuss in seinem Beschluss
nach Absatz 3e Satz 1 Nr. 2.
(3d) Über die Ausstattung des Instituts
oder des beauftragten Dritten nach Absatz 3b
mit den für die Aufgabenwahrnehmung erforderlichen
Sachmitteln, die Einstellung des
Personals und die Nutzung der Daten gemäß
Absatz 3f durch das Institut oder den beauftragten
Dritten entscheidet der Bewertungsausschuss;
Absatz 6 gilt entsprechend. Die
innere Organisation ist jeweils so zu gestalten,
dass sie den besonderen Anforderungen
des Datenschutzes nach § 78a des Zehnten
Buches gerecht wird.
(3e) Der Bewertungsausschuss beschließt
1. eine Geschäftsordnung, in der er Regelungen
zur Arbeitsweise des Bewertungsausschusses
und des Instituts oder des beauftragten
Dritten gemäß Absatz 3b, insbesondere
zur Geschäftsführung und zur
Art und Weise der Vorbereitung der in Absatz
3b Satz 2 genannten Beschlüsse,
Analysen und Berichte trifft, sowie
2. eine Finanzierungsregelung, in der er Näheres
zur Erhebung des Zuschlags nach
Absatz 3c bestimmt.
Die Geschäftsordnung und die Finanzierungsregelung
bedürfen der Genehmigung
des Bundesministeriums für Gesundheit.
(3f) Die Kassenärztlichen Vereinigungen
und die Krankenkassen erfassen jeweils nach
Maßgabe der vom Bewertungsausschuss zu
bestimmenden inhaltlichen und verfahrensmäßigen
Vorgaben die für die Aufgaben des
Bewertungsausschusses nach diesem Gesetz
erforderlichen Daten, einschließlich der
Daten nach § 73b Abs. 7 Satz 4 und § 73c
Abs. 6 Satz 4 sowie § 140d Abs. 2 Satz 4,
arzt- und versichertenbezogen in einheitlicher
pseudonymisierter Form. Die Daten nach
Satz 1 werden jeweils unentgeltlich von den
Kassenärztlichen Vereinigungen an die Kassenärztliche
Bundesvereinigung und von den
Krankenkassen an ihren Spitzenverband
übermittelt, die diese Daten jeweils zusammenführen
und sie unentgeltlich dem Institut
oder dem beauftragten Dritten gemäß Absatz
3b übermitteln. Soweit erforderlich hat
der Bewertungsausschuss darüber hinaus Erhebungen
und Auswertungen nicht personenbezogener
Daten durchzuführen oder in
Auftrag zu geben oder Sachverständigengutachten
einzuholen. Für die Erhebung und Verarbeitung
der Daten nach den Sätzen 2 und 3
kann der Bewertungsausschuss eine Datenstelle
errichten oder eine externe Datenstelle
beauftragen; für die Finanzierung der Datenstelle
gelten die Absätze 3c und 3e entsprechend.
Personenbezogene Daten nach Satz 1
sind zu löschen, sobald sie nicht mehr benötigt
werden. Das Verfahren der Pseudonymisierung
nach Satz 1 ist vom Bewertungsausschuss
im Einvernehmen mit dem Bundesamt
für Sicherheit in der Informationstechnik zu
bestimmen.
(3g) Die Regelungen der Absätze 3a bis 3f
gelten nicht für den für zahnärztliche Leistungen
zuständigen Bewertungsausschuss.“
j) Absatz 4 wird wie folgt geändert:
aa) In Satz 1 wird die Angabe „vier“ durch die
Angabe „zwei“ ersetzt.
bb) In Satz 3 werden die Wörter „werden zwei
Mitglieder“ durch die Wörter „wird ein
Mitglied“ sowie die Wörter „gemeinsam
von den Bundesverbänden der Krankenkassen
und der Deutschen Rentenversicherung
Knappschaft-Bahn-See“ durch
die Wörter „vom Spitzenverband Bund
der Krankenkassen“ ersetzt.
cc) Satz 4 wird aufgehoben.
k) Dem Absatz 5 wird folgender Satz angefügt:
„Zur Vorbereitung von Maßnahmen nach
Satz 1 für den Bereich der ärztlichen Leistungen
hat das Institut oder der beauftragte
Dritte nach Absatz 3b dem zuständigen erweiterten
Bewertungsausschuss unmittelbar
und unverzüglich nach dessen Weisungen
zuzuarbeiten.“
l) Absatz 6 wird wie folgt gefasst:
„(6) Das Bundesministerium für Gesundheit
kann an den Sitzungen der Bewertungsausschüsse,
des Instituts oder des beauftragten
Dritten nach Absatz 3b sowie der
von diesen jeweils gebildeten Unterausschüssen
und Arbeitsgruppen teilnehmen;
ihm sind die Beschlüsse der Bewertungsausschüsse
zusammen mit den den Beschlüssen
zugrunde liegenden Beratungsunterlagen und
den für die Beschlüsse jeweils entscheidungserheblichen
Gründen vorzulegen. Das
Bundesministerium für Gesundheit kann die
Beschlüsse innerhalb von zwei Monaten beanstanden;
es kann im Rahmen der Prüfung
eines Beschlusses vom Bewertungsausschuss
zusätzliche Informationen und ergänzende
Stellungnahmen dazu anfordern; bis
zum Eingang der Auskünfte ist der Lauf der
Frist unterbrochen. Die Nichtbeanstandung
eines Beschlusses kann vom Bundesministerium
für Gesundheit mit Auflagen verbunden
werden; das Bundesministerium für Gesundheit
kann zur Erfüllung einer Auflage eine angemessene
Frist setzen. Kommen Beschlüsse
der Bewertungsausschüsse ganz
oder teilweise nicht oder nicht innerhalb einer
vom Bundesministerium für Gesundheit gesetzten
Frist zustande oder werden die Beanstandungen des Bundesministeriums für
Gesundheit nicht innerhalb einer von ihm gesetzten
Frist behoben, kann das Bundesministerium
für Gesundheit die Vereinbarungen
festsetzen; es kann dazu Datenerhebungen in
Auftrag geben oder Sachverständigengutachten
einholen. Zur Vorbereitung von Maßnahmen
nach Satz 4 für den Bereich der ärztlichen
Leistungen hat das Institut oder der
beauftragte Dritte oder die vom Bundesministerium
für Gesundheit beauftragte Organisation
gemäß Absatz 3b dem Bundesministerium
für Gesundheit unmittelbar und unverzüglich
nach dessen Weisungen zuzuarbeiten.
Die mit den Maßnahmen nach Satz 4 verbundenen
Kosten sind von den Spitzenverbänden
der Krankenkassen und der Kassenärztlichen
Bundesvereinigung jeweils zur
Hälfte zu tragen; das Nähere bestimmt das
Bundesministerium für Gesundheit. Abweichend
von Satz 4 kann das Bundesministerium
für Gesundheit für den Fall, dass Beschlüsse
der Bewertungsausschüsse nicht
oder teilweise nicht oder nicht innerhalb einer
vom Bundesministerium für Gesundheit gesetzten
Frist zustande kommen, den erweiterten
Bewertungsausschuss nach Absatz 4 mit
Wirkung für die Vertragspartner anrufen. Der
erweiterte Bewertungsausschuss setzt mit
der Mehrheit seiner Mitglieder innerhalb einer
vom Bundesministerium für Gesundheit gesetzten
Frist die Vereinbarung fest; Satz 1
bis 6 gilt entsprechend.“
m) Die folgenden Absätze 7 und 8 werden angefügt:
„(7) Der Bewertungsausschuss berichtet
dem Bundesministerium für Gesundheit bis
zum 31. März 2012 über die Steuerungswirkung
der auf der Grundlage der Orientierungswerte
nach Absatz 2e Satz 1 Nr. 2 und 3
vereinbarten Punktwerte nach § 87a Abs. 2
Satz 1 auf das ärztliche Niederlassungsverhalten.
Absatz 6 Satz 4 bis 6 gilt entsprechend.
Auf der Grundlage der Berichterstattung
nach Satz 1 berichtet das Bundesministerium
für Gesundheit dem Deutschen Bundestag
bis zum 30. Juni 2012, ob auch für
den Bereich der ärztlichen Versorgung auf
die Steuerung des Niederlassungsverhaltens
durch Zulassungsbeschränkungen verzichtet
werden kann.
(8) Der Bewertungsausschuss evaluiert die
Umsetzung von § 87a Abs. 6 und § 87b Abs. 4
in Bezug auf den datenschutzrechtlichen
Grundsatz der Datenvermeidung und Datensparsamkeit
insbesondere unter Einbeziehung
der Möglichkeit von Verfahren der Pseudonymisierung
und berichtet hierüber dem
Bundesministerium für Gesundheit bis zum
30. Juni 2010. Absatz 6 Satz 4 bis 6 gilt entsprechend.
Das Bundesministerium für Gesundheit
berichtet auf dieser Grundlage dem
Deutschen Bundestag bis zum 31. Dezember
2010.“
57a. § 87a wird wie folgt gefasst:
㤠87a
Regionale Euro-Gebührenordnung,
Morbiditätsbedingte Gesamtvergütung,
Behandlungsbedarf der Versicherten
(1) Abweichend von § 82 Abs. 2 Satz 2 und
§ 85 gelten für die Vergütung vertragsärztlicher
Leistungen ab 1. Januar 2009 die in Absatz 2
bis 6 getroffenen Regelungen; dies gilt nicht für
vertragszahnärztliche Leistungen.
(2) Die Kassenärztliche Vereinigung und die
Landesverbände der Krankenkassen und die
Verbände der Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich
vereinbaren auf der Grundlage der Orientierungswerte
gemäß § 87 Abs. 2e Satz 1 Nr. 1
bis 3 jeweils bis zum 31. Oktober eines jeden
Jahres Punktwerte, die zur Vergütung der vertragsärztlichen
Leistungen im Folgejahr anzuwenden
sind. Die Vertragspartner nach Satz 1
können dabei einen Zuschlag auf oder einen Abschlag
von den Orientierungswerten gemäß § 87
Abs. 2e Satz 1 Nr. 1 bis 3 vereinbaren, um insbesondere
regionale Besonderheiten bei der
Kosten- und Versorgungsstruktur zu berücksichtigen.
Dabei sind zwingend die Vorgaben des
Bewertungsausschusses gemäß § 87 Abs. 2f
anzuwenden. Der Zuschlag oder der Abschlag
darf nicht nach Arztgruppen und nach Kassenarten
differenziert werden und ist einheitlich auf
alle Orientierungswerte gemäß § 87 Abs. 2e
Satz 1 Nr. 1 bis 3 anzuwenden. Bei der Festlegung
des Zu- oder Abschlags ist zu gewährleisten,
dass die medizinisch notwendige Versorgung
der Versicherten sichergestellt ist. Aus
den vereinbarten Punktwerten und dem einheitlichen
Bewertungsmaßstab für ärztliche Leistungen
gemäß § 87 Abs. 1 ist eine regionale Gebührenordnung
mit Europreisen (regionale Euro-Gebührenordnung)
zu erstellen; in der Gebührenordnung
sind dabei sowohl die Preise für den
Regelfall als auch die Preise bei Vorliegen von
Unter- und Überversorgung auszuweisen.
(3) Ebenfalls jährlich bis zum 31. Oktober vereinbaren
die in Absatz 2 Satz 1 genannten Vertragsparteien
gemeinsam und einheitlich für das
Folgejahr mit Wirkung für die Krankenkassen die
von den Krankenkassen mit befreiender Wirkung
an die jeweilige Kassenärztliche Vereinigung zu
zahlenden morbiditätsbedingten Gesamtvergütungen
für die gesamte vertragsärztliche Versorgung
der Versicherten mit Wohnort im Bezirk der
Kassenärztlichen Vereinigung. Hierzu vereinbaren
sie als Punktzahlvolumen auf der Grundlage
des einheitlichen Bewertungsmaßstabes den mit
der Zahl und der Morbiditätsstruktur der Versicherten
verbundenen Behandlungsbedarf und
bewerten diesen mit den nach Absatz 2 Satz 1
vereinbarten Punktwerten in Euro; der vereinbarte
Behandlungsbedarf gilt als notwendige
medizinische Versorgung gemäß § 71 Abs. 1
Satz 1. Die im Rahmen des Behandlungsbedarfs
erbrachten Leistungen sind mit den Preisen der
Euro-Gebührenordnung nach Absatz 2 Satz 6 zu
vergüten. Darüber hinausgehende Leistungen,
die sich aus einem bei der Vereinbarung der
morbiditätsbedingten Gesamtvergütung nicht
vorhersehbaren Anstieg des morbiditätsbedingten
Behandlungsbedarfs ergeben, sind von den
Krankenkassen zeitnah, spätestens im folgenden
Abrechnungszeitraum nach Maßgabe der
Kriterien nach Absatz 5 Satz 1 Nr. 1 ebenfalls
mit den in der Euro-Gebührenordnung nach Absatz
2 Satz 6 enthaltenen Preisen zu vergüten.
Vertragsärztliche Leistungen bei der Substitutionsbehandlung
der Drogenabhängigkeit gemäß
den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses
sind von den Krankenkassen außerhalb
der nach Satz 1 vereinbarten Gesamtvergütungen
mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung
nach Absatz 2 zu vergüten; in Vereinbarungen
nach Satz 1 kann darüber hinaus geregelt
werden, dass weitere vertragsärztliche Leistungen
außerhalb der nach Satz 1 vereinbarten Gesamtvergütungen
mit den Preisen der Euro-Gebührenordnung
nach Absatz 2 vergütet werden,
wenn sie besonders gefördert werden sollen
oder soweit dies medizinisch oder auf Grund
von Besonderheiten bei Veranlassung und Ausführung
der Leistungserbringung erforderlich ist.
(3a) Für den Fall der überbezirklichen Durchführung
der vertragsärztlichen Versorgung sind
die Leistungen abweichend von Absatz 3 Satz 3
und 4 von den Krankenkassen mit den Preisen
zu vergüten, die in der Kassenärztlichen Vereinigung
gelten, deren Mitglied der Leistungserbringer
ist. Weichen die nach Absatz 2 Satz 6 vereinbarten
Preise von den Preisen nach Satz 1
ab, so ist die Abweichung zeitnah, spätestens
bei der jeweils folgenden Vereinbarung der Veränderung
der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung
zu berücksichtigen. Die Zahl der Versicherten
nach Absatz 3 Satz 2 ist entsprechend
der Zahl der auf den zugrunde gelegten Zeitraum
entfallenden Versichertentage zu ermitteln.
Weicht die bei der Vereinbarung der morbiditätsbedingten
Gesamtvergütung zu Grunde gelegte
Zahl der Versicherten von der tatsächlichen Zahl
der Versicherten im Vereinbarungszeitraum ab,
ist die Abweichung zeitnah, spätestens bei der
jeweils folgenden Vereinbarung der Veränderung
der morbiditätsbedingten Gesamtvergütung zu
berücksichtigen. Ausgaben für Kostenerstattungsleistungen
nach § 13 Abs. 2 und nach
§ 53 Abs. 4 mit Ausnahme der Kostenerstattungsleistungen
nach § 13 Abs. 2 Satz 6 sind
auf die nach Absatz 3 Satz 1 zu zahlende Gesamtvergütung
anzurechnen.
(4) Bei der Anpassung des Behandlungsbedarfs
nach Absatz 3 Satz 2 sind insbesondere
Veränderungen
1. der Zahl und der Morbiditätsstruktur der Versicherten,
2. Art und Umfang der ärztlichen Leistungen,
soweit sie auf einer Veränderung des gesetzlichen
oder satzungsmäßigen Leistungsumfangs
der Krankenkassen oder auf Beschlüssen
des Gemeinsamen Bundesausschusses
nach § 135 Abs. 1 beruhen,
3. des Umfangs der vertragsärztlichen Leistungen
auf Grund von Verlagerungen von Leistungen
zwischen dem stationären und dem
ambulanten Sektor und
4. des Umfangs der vertragsärztlichen Leistungen
auf Grund der Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven
bei der vertragsärztlichen
Leistungserbringung
nach Maßgabe des vom Bewertungsausschuss
beschlossenen Verfahrens nach Absatz 5 zu berücksichtigen.
(5) Der Bewertungsausschuss beschließt ein
Verfahren
1. zur Bestimmung des Umfangs des nicht vorhersehbaren
Anstiegs des morbiditätsbedingten
Behandlungsbedarfs nach Absatz 3
Satz 4,
2. zur Bestimmung von Veränderungen der Morbiditätsstruktur
nach Absatz 4 Nr. 1 sowie
3. zur Bestimmung von Veränderungen von Art
und Umfang der vertragsärztlichen Leistungen
nach Absatz 4 Nr. 2, 3 und 4.
Der Bewertungsausschuss bildet zur Bestimmung
der Veränderungen der Morbiditätsstruktur
nach Satz 1 Nr. 2 diagnosebezogene Risikoklassen
für Versicherte mit vergleichbarem Behandlungsbedarf
nach einem zur Anwendung in
der vertragsärztlichen Versorgung geeigneten
Klassifikationsverfahren; Grundlage hierfür sind
die vertragsärztlichen Behandlungsdiagnosen
gemäß § 295 Abs. 1 Satz 2 sowie die Menge
der vertragsärztlichen Leistungen. Falls erforderlich
können weitere für die ambulante Versorgung
relevante Morbiditätskriterien herangezogen
werden, die mit den im jeweils geltenden
Risikostrukturausgleich verwendeten Morbiditätskriterien
vereinbar sind. Der Bewertungsausschuss
hat darüber hinaus ein Verfahren festzulegen,
nach welchem die Relativgewichte nach
Satz 2 im Falle von Vergütungen nach Absatz 3
Satz 5 zu bereinigen sind. Der Beschluss nach
Satz 1 Nr. 1 ist erstmalig bis zum 31. August
2008, die Beschlüsse nach den Nummern 2
und 3 sowie Satz 4 sind erstmalig bis zum
30. Juni 2009 zu treffen.
(6) Die für die Vereinbarungen nach den Absätzen
2 bis 4 erforderlichen versichertenbezogenen
Daten übermitteln die Krankenkassen im
Wege elektronischer Datenverarbeitung unentgeltlich
an die in Absatz 2 Satz 1 genannten Vertragsparteien;
sie können für die Erhebung und
Verarbeitung der erforderlichen Daten auch eine
Arbeitsgemeinschaft beauftragen. Art, Umfang,
Zeitpunkt und Verfahren der Datenübermittlung
bestimmt der Bewertungsausschuss erstmals
bis zum 31. März 2009. Die in Absatz 2 Satz 1
genannten Verbände der Krankenkassen sind in
diesem Umfang befugt, versichertenbezogene
Daten zu erheben und zu verwenden. Personenbezogene
Daten sind zu löschen, sobald sie für
den Zweck, für den sie erhoben wurden, nicht
mehr erforderlich sind.“
57b. Nach § 87a werden die folgenden §§ 87b
und 87c eingefügt:
㤠87b
Vergütung der Ärzte
(arzt- und praxisbezogene
Regelleistungsvolumina)
(1) Abweichend von § 85 werden die vertragsärztlichen
Leistungen ab dem 1. Januar
2009 von der Kassenärztlichen Vereinigung auf
der Grundlage der regional geltenden Euro-Gebührenordnung
nach § 87a Abs. 2 vergütet.
Satz 1 gilt nicht für vertragszahnärztliche Leistungen.
(2) Zur Verhinderung einer übermäßigen Ausdehnung
der Tätigkeit des Arztes und der Arztpraxis
sind arzt- und praxisbezogene Regelleistungsvolumina
festzulegen. Ein Regelleistungsvolumen
nach Satz 1 ist die von einem Arzt oder
der Arztpraxis in einem bestimmten Zeitraum
abrechenbare Menge der vertragsärztlichen
Leistungen, die mit den in der Euro-Gebührenordnung
gemäß § 87a Abs. 2 enthaltenen und
für den Arzt oder die Arztpraxis geltenden Preisen
zu vergüten ist. Abweichend von Absatz 1
Satz 1 ist die das Regelleistungsvolumen überschreitende
Leistungsmenge mit abgestaffelten
Preisen zu vergüten; bei einer außergewöhnlich
starken Erhöhung der Zahl der behandelten Versicherten
kann hiervon abgewichen werden. Bei
der Bestimmung des Zeitraums, für den ein Regelleistungsvolumen
festgelegt wird, ist insbesondere
sicherzustellen, dass eine kontinuierliche
Versorgung der Versicherten gewährleistet
ist. Für den Fall, dass es im Zeitablauf wegen
eines unvorhersehbaren Anstiegs der Morbidität
gemäß § 87a Abs. 3 Satz 4 zu Nachzahlungen
der Krankenkassen kommt, sind die Regelleistungsvolumina
spätestens im folgenden Abrechnungszeitraum
entsprechend anzupassen. Antragspflichtige
psychotherapeutische Leistungen
der Psychotherapeuten, der Fachärzte für
Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie,
der Fachärzte für Psychiatrie und Psychotherapie,
der Fachärzte für Nervenheilkunde, der
Fachärzte für Psychosomatik und Psychotherapie
sowie der ausschließlich psychotherapeutisch
tätigen Ärzte sind außerhalb der Regelleistungsvolumina
zu vergüten. Weitere vertragsärztliche
Leistungen können außerhalb der Regelleistungsvolumina
vergütet werden, wenn sie
besonders gefördert werden sollen oder soweit
dies medizinisch oder auf Grund von Besonderheiten
bei Veranlassung und Ausführung der
Leistungserbringung erforderlich ist.
(3) Die Werte für die Regelleistungsvolumina
nach Absatz 2 sind morbiditätsgewichtet und
differenziert nach Arztgruppen und nach Versorgungsgraden
sowie unter Berücksichtigung der
Besonderheiten kooperativer Versorgungsformen
festzulegen; bei der Differenzierung der
Arztgruppen ist die nach § 87 Abs. 2a zugrunde
zu legende Definition der Arztgruppen zu berücksichtigen.
Bei der Bestimmung des Regelleistungsvolumens
nach Absatz 2 sind darüber
hinaus insbesondere
1. die Summe der für einen Bezirk der Kassenärztlichen
Vereinigung nach § 87a Abs. 3 insgesamt
vereinbarten morbiditätsbedingten
Gesamtvergütungen,
2. zu erwartende Zahlungen im Rahmen der
überbezirklichen Durchführung der vertragsärztlichen
Versorgung gemäß § 75 Abs. 7
und 7a,
3. zu erwartende Zahlungen für die nach Absatz
2 Satz 3 abgestaffelt zu vergütenden
und für die nach Absatz 2 Satz 6 und 7 außerhalb
der Regelleistungsvolumina zu vergütenden
Leistungsmengen,
4. Zahl und Tätigkeitsumfang der der jeweiligen
Arztgruppe angehörenden Ärzte
zu berücksichtigen. Soweit dazu Veranlassung
besteht, sind auch Praxisbesonderheiten zu berücksichtigen.
Zudem können auf der Grundlage
der Zeitwerte nach § 87 Abs. 2 Satz 1 Kapazitätsgrenzen
je Arbeitstag für das bei gesicherter
Qualität zu erbringende Leistungsvolumen des
Arztes oder der Arztpraxis festgelegt werden.
Anteile der Vergütungssumme nach Satz 2 Nr. 1
können für die Bildung von Rückstellungen zur
Berücksichtigung einer Zunahme von an der vertragsärztlichen
Versorgung teilnehmenden Ärzte,
für Sicherstellungsaufgaben und zum Ausgleich
von überproportionalen Honorarverlusten verwendet
werden. Die Morbidität nach Satz 1 ist
mit Hilfe der Morbiditätskriterien Alter und Geschlecht
zu bestimmen. Als Tätigkeitsumfang
nach Satz 2 gilt der Umfang des Versorgungsauftrags,
mit dem die der jeweiligen Arztgruppe
angehörenden Vertragsärzte zur Versorgung zugelassen
sind, und der Umfang des Versorgungsauftrags,
der für die angestellten Ärzte
der jeweiligen Arztgruppe vom Zulassungsausschuss
genehmigt worden ist. Fehlschätzungen
bei der Bestimmung des voraussichtlichen Umfangs
der Leistungsmengen nach Satz 2 Nr. 3
sind zu berichtigen; die Vergütungsvereinbarungen
nach § 87a Abs. 3 bleiben unberührt.
(4) Der Bewertungsausschuss bestimmt erstmalig
bis zum 31. August 2008 das Verfahren zur
Berechnung und zur Anpassung der Regelleistungsvolumina
nach den Absätzen 2 und 3 sowie
Art und Umfang, das Verfahren und den
Zeitpunkt der Übermittlung der dafür erforderlichen
Daten. Er bestimmt darüber hinaus ebenfalls
erstmalig bis zum 31. August 2008 Vorgaben
zur Umsetzung von Absatz 2 Satz 3, 6 und 7
sowie Grundsätze zur Bildung von Rückstellungen
nach Absatz 3 Satz 5. Die Kassenärztliche
Vereinigung, die Landesverbände der Krankenkassen
und die Verbände der Ersatzkassen stellen
gemeinsam erstmalig bis zum 15. November
2008 und danach jeweils bis zum 31. Oktober
eines jeden Jahres gemäß den Vorgaben des
Bewertungsausschusses nach den Sätzen 1
und 2 unter Verwendung der erforderlichen regionalen
Daten die für die Zuweisung der Regelleistungsvolumina
nach Absatz 5 konkret anzu-
wendende Berechnungsformel fest. Die Krankenkassen
übermitteln den in Satz 3 genannten
Parteien unentgeltlich die erforderlichen Daten,
auch versichertenbezogen, nach Maßgabe der
Vorgaben des Bewertungsausschusses. Die Parteien
nach Satz 3 können eine Arbeitsgemeinschaft
mit der Erhebung und Verwendung der
nach Satz 3 erforderlichen Daten beauftragen.
§ 304 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 gilt entsprechend.
(5) Die Zuweisung der Regelleistungsvolumina
an den Arzt oder die Arztpraxis einschließlich
der Mitteilung der Leistungen, die außerhalb
der Regelleistungsvolumina vergütet werden,
sowie der jeweils geltenden regionalen Preise
obliegt der Kassenärztlichen Vereinigung; die
Zuweisung erfolgt erstmals zum 30. November
2008 und in der Folge jeweils spätestens vier
Wochen vor Beginn der Geltungsdauer des Regelleistungsvolumens.
§ 85 Abs. 4 Satz 9 gilt.
Die nach § 85 Abs. 4 der Kassenärztlichen Vereinigung
zugewiesenen Befugnisse, insbesondere
zur Bestimmung von Abrechnungsfristen
und -belegen sowie zur Verwendung von Vergütungsanteilen
für Verwaltungsaufwand, bleiben
unberührt. Kann ein Regelleistungsvolumen
nicht rechtzeitig vor Beginn des Geltungszeitraums
zugewiesen werden, gilt das bisherige
dem Arzt oder der Arztpraxis zugewiesene Regelleistungsvolumen
vorläufig fort. Zahlungsansprüche
aus einem zu einem späteren Zeitpunkt
zugewiesenen höheren Regelleistungsvolumen
sind rückwirkend zu erfüllen.
§ 87c
Vergütung vertragsärztlicher
Leistungen in den Jahren 2009 und 2010
(1) Abweichend von § 87 Abs. 2e Satz 1 erfolgt
die erstmalige Festlegung des Orientierungswertes
nach § 87 Abs. 2e Satz 1 Nr. 1 für
das Jahr 2009 bis zum 31. August 2008, die
erstmalige Festlegung der Orientierungswerte
nach § 87 Abs. 2e Satz 1 Nr. 2 und 3 für das
Jahr 2010 bis zum 31. August 2009. Dabei ist
der Orientierungswert nach § 87 Abs. 2e Satz 1
Nr. 1 für das Jahr 2009 rechnerisch durch die
Division des Finanzvolumens nach Satz 3 durch
die Leistungsmenge nach Satz 4 zu ermitteln, es
sei denn, durch übereinstimmenden Beschluss
aller Mitglieder des für ärztliche Leistungen zuständigen
Bewertungsausschusses wird der Orientierungswert
nach § 87 Abs. 2e Satz 1 Nr. 1 in
anderer Höhe festgelegt. Das Finanzvolumen ergibt
sich aus der Summe der bundesweit insgesamt
für das Jahr 2008 nach § 85 Abs. 1 zu entrichtenden
Gesamtvergütungen in Euro, welche
um die für das Jahr 2009 geltende Veränderungsrate
nach § 71 Abs. 3 für das gesamte
Bundesgebiet zu erhöhen ist. Die Leistungsmenge
ist als Punktzahlvolumen auf der Grundlage
des einheitlichen Bewertungsmaßstabes
abzubilden; sie ergibt sich aus der Hochrechnung
der dem Bewertungsausschuss vorliegenden
aktuellen Abrechnungsdaten, die mindestens
vier Kalendervierteljahre umfassen. Bei der
Hochrechnung sind Simulationsberechnungen
zu den Auswirkungen des zum 1. Januar 2008
in Kraft getretenen einheitlichen Bewertungsmaßstabes
auf die von den Ärzten abgerechnete
Leistungsmenge sowie unterjährige Schwankungen
der Leistungsmenge im Zeitverlauf entsprechend
der in den Vorjahren zu beobachtenden
Entwicklung zu berücksichtigen. Für die
Hochrechnung nach Satz 4 übermitteln die Kassenärztlichen
Vereinigungen dem Bewertungsausschuss
unentgeltlich bis zum 1. Juni 2008
die ihnen vorliegenden aktuellen Daten über die
Menge der abgerechneten vertragsärztlichen
Leistungen, die mindestens vier Kalendervierteljahre
umfassen, jeweils nach sachlich-rechnerischer
Richtigstellung und Anwendung honorarwirksamer
Begrenzungsregelungen. Bei der
Festlegung des Orientierungswertes nach § 87
Abs. 2e Satz 1 Nr. 1 für das Jahr 2010 hat der
Bewertungsausschuss über die in § 87 Abs. 2g
genannten Kriterien hinaus Fehlschätzungen bei
der Ermittlung der Leistungsmenge nach den
Sätzen 4 und 5 zu berücksichtigen.
(2) Liegen zur Ermittlung der Indikatoren nach
§ 87 Abs. 2f Satz 4 keine amtlichen Indikatoren
vor und ist es dem Bewertungsausschuss bis
zum 31. August 2008 nicht möglich, die zur Erstellung
eigener Indikatoren erforderlichen Daten
zu erheben und auszuwerten, kann der Bewertungsausschuss
diese Indikatoren für das Jahr
2009 abweichend von § 87 Abs. 2f Satz 4 mit
Hilfe von amtlichen Indikatoren ermitteln, die
Abweichungen der Wirtschaftskraft eines Bundeslandes
von der bundesdurchschnittlichen
Wirtschaftskraft messen.
(3) Abweichend von § 87a Abs. 2 Satz 1 vereinbaren
die Vertragspartner nach § 87a Abs. 2
Satz 1 auf der Grundlage des vom Bewertungsausschuss
gemäß Absatz 1 für das Jahr 2009
vereinbarten Orientierungswertes bis zum
15. November 2008 einen Punktwert, der zur
Vergütung der vertragsärztlichen Leistungen im
Jahr 2009 anzuwenden ist. Abweichend von
§ 87a Abs. 2 Satz 6 zweiter Halbsatz enthält
die zu erstellende regionale Gebührenordnung
für das Jahr 2009 keine Preise bei Vorliegen
von Unter- und Überversorgung. Die Punktwerte
für die Vergütung vertragsärztlicher Leistungen
im Falle von Unter- und Überversorgung werden
auf Grundlage der vom Bewertungsausschuss
gemäß Absatz 1 für das Jahr 2010 vereinbarten
Orientierungswerte erstmalig bis zum 31. Oktober
2009 für das Jahr 2010 vereinbart und auf
dieser Grundlage die Preise bei Vorliegen von
Unter- und Überversorgung erstmalig in der regionalen
Gebührenordnung für das Jahr 2010
ausgewiesen.
(4) Abweichend von § 87a Abs. 3 Satz 1 erfolgen
die erstmaligen Vereinbarungen der morbiditätsbedingten
Gesamtvergütungen für das
Jahr 2009 bis zum 15. November 2008. Dabei
wird der mit der Zahl und der Morbiditätsstruktur
der Versicherten verbundene Behandlungsbedarf
für jede Krankenkasse wie folgt bestimmt:
Für jede Krankenkasse ist die im Jahr 2008 voraussichtlich
erbrachte Menge der vertragsärztlichen Leistungen je Versicherten der jeweiligen
Krankenkasse um die vom Bewertungsausschuss
unter Berücksichtigung der Kriterien gemäß
§ 87a Abs. 4 Satz 1 Nr. 1 bis 4 zu schätzende
bundesdurchschnittliche Veränderungsrate
der morbiditätsbedingten Leistungsmenge
je Versicherten des Jahres 2009 gegenüber
dem Vorjahr anzupassen und mit der voraussichtlichen
Zahl der Versicherten der Krankenkasse
im Jahr 2009 zu multiplizieren. Die im Jahr
2008 voraussichtlich erbrachte Menge der vertragsärztlichen
Leistungen ergibt sich aus der
Hochrechnung der den Vertragsparteien vorliegenden
aktuellen Daten über die Menge der abgerechneten
vertragsärztlichen Leistungen, die
mindestens vier Kalendervierteljahre umfassen,
jeweils nach sachlich-rechnerischer Richtigstellung
und Anwendung honorarwirksamer Begrenzungsregelungen;
bei der Hochrechnung sind
Simulationsberechnungen zu den Auswirkungen
des zum 1. Januar 2008 in Kraft getretenen einheitlichen
Bewertungsmaßstabes auf die von
den Ärzten abgerechnete Leistungsmenge sowie
unterjährige Schwankungen der Leistungsmenge
im Zeitverlauf entsprechend der in den
Vorjahren zu beobachtenden Entwicklung zu berücksichtigen.
Fehlschätzungen nach den Sätzen
3 und 4 sind bei der Vereinbarung der Gesamtvergütung
für das Jahr 2010 zu berichtigen.
Der Bewertungsausschuss beschließt bis zum
31. August 2008 ein zwingend zu beachtendes
Verfahren zur Berechnung des Behandlungsbedarfs
nach den Sätzen 1 bis 4 einschließlich der
dafür erforderlichen Daten. Die Kassenärztlichen
Vereinigungen übermitteln den in § 87a Abs. 2
Satz 1 genannten Verbänden der Krankenkassen
die Daten nach Satz 5 unentgeltlich bis zum
31. Oktober 2008.“
57c. Der bisherige § 87a wird § 87d; in ihm wird in
Satz 4 die Angabe „§ 87 Abs. 2d Satz 2“ durch
die Angabe „§ 87 Abs. 2h Satz 2“ ersetzt.
58. § 88 wird wie folgt geändert:
a) In Absatz 1 Satz 1 werden die Wörter „Die
Spitzenverbände der Krankenkassen vereinbaren“
durch die Wörter „Der Spitzenverband
Bund der Krankenkassen vereinbart“ ersetzt.
b) In Absatz 2 Satz 1 werden die Wörter „Verbände
der“ gestrichen.
59. § 89 wird wie folgt geändert:
a) Absatz 2 wird wie folgt geändert:
aa) In Satz 1 werden die Wörter „Verbände
der“ gestrichen.
bb) In Satz 4 werden nach dem Wort „genannten“
die Wörter „Krankenkassen
und“ eingefügt.
b) Absatz 3 wird wie folgt geändert:
aa) In Satz 1 werden die Wörter „Verbände
der“ gestrichen.
bb) In Satz 2 werden nach der Angabe 㤠213
Abs. 2“ die Wörter „in der bis zum 31. Dezember
2008 geltenden Fassung“ eingefügt
und die Wörter „Verbände der“ gestrichen.
c) In Absatz 4 Satz 1 werden die Wörter „ , die
Bundesverbände der Krankenkassen, die
Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-
Bahn-See und die Verbände der Ersatzkassen“
durch die Wörter „und der Spitzenverband
Bund der Krankenkassen“ ersetzt.
d) In Absatz 5 Satz 4 wird die Angabe 㤠83 und
§ 85“ durch die Angabe „§§ 83, 85 und 87a“
ersetzt.
e) Absatz 7 wird wie folgt geändert:
aa) In Satz 1 werden die Wörter „die Spitzenverbände“
durch die Wörter „der Spitzenverband
Bund“ ersetzt.
bb) Satz 2 wird wie folgt gefasst:
„Das Schiedsamt besteht aus Vertretern
des Verbandes Deutscher Zahntechniker-
Innungen und des Spitzenverbandes
Bund der Krankenkassen in gleicher Zahl
sowie einem unparteiischen Vorsitzenden
und zwei weiteren unparteiischen Mitgliedern.“
f) Absatz 8 wird wie folgt geändert:
aa) In Satz 1 werden die Wörter „Verbände
der“ gestrichen.
bb) Satz 2 wird wie folgt gefasst:
„Das Schiedsamt besteht aus Vertretern
der Innungsverbände der Zahntechniker
und der Krankenkassen in gleicher Zahl
sowie einem unparteiischen Vorsitzenden
und zwei weiteren unparteiischen Mitgliedern.“
60. § 90 wird wie folgt geändert:
a) Absatz 1 wird wie folgt geändert:
aa) In Satz 1 werden vor dem Wort „bilden“
die Wörter „sowie die Ersatzkassen“ eingefügt.
bb) Satz 2 wird aufgehoben.
cc) Im neuen Satz 2 werden die Wörter „Verbände
der“ gestrichen.
b) Absatz 2 wird wie folgt geändert:
aa) In Satz 2 werden nach dem Wort „Landesverbände“
die Wörter „sowie die Ersatzkassen“
eingefügt.
bb) In Satz 3 wird das Wort „und“ durch ein
Komma ersetzt und nach dem Wort
„Krankenkassen“ die Wörter „sowie den
Ersatzkassen“ eingefügt.
cc) In Satz 5 werden vor dem Wort „bestellt“
die Wörter „sowie den Ersatzkassen“ eingefügt.
c) Absatz 3 wird wie folgt geändert:
aa) In Satz 3 werden nach dem Wort „Vereinigungen“
das Wort „einerseits“ und nach
dem Wort „Krankenkassen“ die Wörter
„sowie die Ersatzkassen andererseits“
eingefügt.
bb) In Satz 4 werden die Wörter „ , der Bundesverbände
der Krankenkassen, der
Deutschen Rentenversicherung Knappschaft-
Bahn-See und der Verbände der Ersatzkassen“ durch die Wörter „und des
Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen“
ersetzt.
61. (entfallen)
62. § 92 wird wie folgt geändert:
a) Die Überschrift wird wie folgt gefasst:
㤠92
Richtlinien
des Gemeinsamen Bundesausschusses“.
b) In Absatz 1 Satz 2 werden nach Nummer 12
der Punkt durch ein Komma ersetzt und die
folgenden Nummern 13 bis 15 angefügt:
„13. Qualitätssicherung,
14. spezialisierte ambulante Palliativversorgung,
15. Schutzimpfungen.“
c) In Absatz 1a Satz 5 werden die Wörter „und je
einem der Vertreter der Zahnärzte und Krankenkassen“
durch die Wörter „und je einem
von der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung
und dem Spitzenverband Bund der
Krankenkassen bestimmten Vertreter“ ersetzt.
d) In Absatz 2 Satz 3 werden nach dem Wort
„Apothekenabgabepreis“ die Wörter „unter
Berücksichtigung der Rabatte nach § 130a
Abs. 1 und 3b“ eingefügt.
e) Absatz 4 wird wie folgt geändert:
aa) In Satz 1 werden nach Nummer 2 der
Punkt durch ein Komma ersetzt und folgende
Nummer 3 angefügt:
„3. Einzelheiten zum Verfahren und zur
Durchführung von Auswertungen der
Aufzeichnungen sowie der Evaluation
der Maßnahmen zur Früherkennung
von Krankheiten.“
bb) Die Sätze 2 und 3 werden aufgehoben.
f) In Absatz 7 Satz 1 werden in Nummer 1 das
Wort „und“ durch ein Komma und nach Nummer
2 der Punkt durch ein Komma ersetzt
und folgende Nummer 3 angefügt:
„3. die Voraussetzungen für die Verordnung
häuslicher Krankenpflege und für die Mitgabe
von Arzneimitteln im Krankenhaus
im Anschluss an einen Krankenhausaufenthalt.“
g) Nach Absatz 7a werden die folgenden Absätze
7b und 7c eingefügt:
„(7b) Vor der Entscheidung über die Richtlinien
zur Verordnung von spezialisierter ambulanter
Palliativversorgung nach Absatz 1
Satz 2 Nr. 14 ist den maßgeblichen Organisationen
der Hospizarbeit und der Palliativversorgung
sowie den in § 132a Abs. 1 Satz 1
genannten Organisationen Gelegenheit zur
Stellungnahme zu geben. Die Stellungnahmen
sind in die Entscheidung einzubeziehen.
(7c) Vor der Entscheidung über die Richtlinien
zur Verordnung von Soziotherapie nach
Absatz 1 Satz 2 Nr. 6 ist den maßgeblichen
Organisationen der Leistungserbringer der
Soziotherapieversorgung Gelegenheit zur
Stellungnahme zu geben; die Stellungnahmen
sind in die Entscheidung einzubeziehen.“
63. § 94 wird wie folgt geändert:
a) Absatz 1 wird wie folgt geändert:
aa) In Satz 2 wird das Wort „Er“ durch das
Wort „Es“ ersetzt.
bb)Nach Satz 2 werden folgende Sätze 3
und 4 eingefügt:
„Das Bundesministerium für Gesundheit
kann im Rahmen der Richtlinienprüfung
vom Gemeinsamen Bundesausschuss
zusätzliche Informationen und ergänzende
Stellungnahmen anfordern; bis
zum Eingang der Auskünfte ist der Lauf
der Frist nach Satz 2 unterbrochen. Die
Nichtbeanstandung einer Richtlinie kann
vom Bundesministerium für Gesundheit
mit Auflagen verbunden werden; das
Bundesministerium für Gesundheit kann
zur Erfüllung einer Auflage eine angemessene
Frist setzen.“
b) Absatz 2 wird wie folgt geändert:
aa) Nach dem Wort „Bundesanzeiger“ werden
die Wörter „und deren tragende
Gründe im Internet“ eingefügt.
bb) Folgender Satz 2 wird angefügt:
„Die Bekanntmachung der Richtlinien
muss auch einen Hinweis auf die Fundstelle
der Veröffentlichung der tragenden
Gründe im Internet enthalten.“
64. § 96 wird wie folgt geändert:
a) In den Absätzen 1 und 4 Satz 1 werden jeweils
die Wörter „Verbände der“ gestrichen.
b) In Absatz 2 Satz 2 und Absatz 3 Satz 2 werden
jeweils die Wörter „Verbänden der“ gestrichen.
65. § 97 wird wie folgt geändert:
a) In Absatz 1 Satz 1 werden die Wörter „Verbände
der“ gestrichen.
b) Absatz 2 wird wie folgt geändert:
aa) In Satz 1 werden die Wörter „Verbände
der“ gestrichen.
bb) In Satz 3 werden die Wörter „Verbänden
der“ gestrichen.
c) In Absatz 5 Satz 2 werden die Wörter „Verbände
der“ gestrichen.
66. In § 99 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 2 werden jeweils
die Wörter „Verbänden der“ gestrichen.
67. § 100 wird wie folgt geändert:
a) In Absatz 1 Satz 1 werden die Wörter „als Voraussetzung
für Zulassungsbeschränkungen
notwendige“ gestrichen und das Wort „unmittelbar“
durch die Wörter „in absehbarer Zeit“
ersetzt.
b) Folgender Absatz 4 wird angefügt:
„(4) Absatz 1 Satz 2 und Absatz 2 gelten
nicht für Zahnärzte.“
68. § 101 wird wie folgt geändert:
a) Absatz 1 Satz 1 wird wie folgt geändert:
aa) In Nummer 4 werden nach dem Wort
„mitzurechnen“ das Semikolon durch ein
Komma ersetzt und der nachfolgende
Halbsatz gestrichen.
bb) In Nummer 5 werden nach dem Wort
„mitzurechnen“ das Semikolon durch einen
Punkt ersetzt und der nachfolgende
Halbsatz gestrichen.
b) Absatz 3 wird wie folgt geändert:
aa) In Satz 1 wird die Angabe „Absatzes 1
Nr. 4“ durch die Angabe „Absatzes 1
Satz 1 Nr. 4“ ersetzt.
bb) In Satz 4 wird die Angabe „Absatz 1 Nr. 4“
durch die Angabe „Absatz 1 Satz 1 Nr. 4“
ersetzt.
c) In Absatz 4 Satz 1 und Absatz 5 Satz 1 erster
Halbsatz wird jeweils die Angabe 㤠101
Abs. 2“ durch die Angabe „Absatzes 2“ ersetzt.
d) Folgender Absatz 6 wird angefügt:
„(6) Absatz 1 Satz 1 Nr. 3 bis 5 und die
Absätze 3 und 3a gelten nicht für Zahnärzte.“
69. Dem § 103 wird folgender Absatz 8 angefügt:
„(8) Die Absätze 1 bis 7 gelten nicht für Zahnärzte.“
70. § 104 wird wie folgt geändert:
a) In Absatz 1 wird das Wort „unmittelbar“ durch
die Wörter „in absehbarer Zeit“ ersetzt.
b) Folgender Absatz 3 wird angefügt:
„(3) Die Absätze 1 und 2 gelten nicht für
Zahnärzte.“
71. § 105 wird wie folgt geändert:
a) In Absatz 1 Satz 2 werden die Wörter „Verbänden
der“ gestrichen.
b) Absatz 4 wird wie folgt geändert:
aa) In Satz 2 wird nach der Angabe „§ 83“ die
Angabe „oder § 87a“ eingefügt.
bb) Satz 3 wird wie folgt gefasst:
„Abweichend von Satz 2 tragen die Krankenkassen
in den Jahren 2007 bis einschließlich
2009 den sich aus Satz 1 ergebenden
Zahlbetrag an den Vertragsarzt
in voller Höhe.“
cc) Satz 4 wird wie folgt gefasst:
„Satz 3 gilt nicht für die vertragszahnärztliche
Versorgung.“
c) Folgender Absatz 5 wird angefügt:
„(5) Absatz 1 Satz 1 zweiter Halbsatz und
Absatz 4 Satz 1, 2 und 5 gelten nur für die
vertragszahnärztliche Versorgung.“
72. § 106 wird wie folgt geändert:
a) In Absatz 1a werden die Wörter „der in Absatz
4 genannte Prüfungsausschuss“ durch
die Wörter „die in Absatz 4 genannte Prüfungsstelle“
ersetzt.
b) Absatz 2 wird wie folgt geändert:
aa) In Satz 4 werden die Wörter „Verbände
der“ gestrichen.
bb) In Satz 5 werden der Punkt durch ein Semikolon
ersetzt und folgende Halbsätze
angefügt:
„sie können für den Zeitraum eines Quartals
durchgeführt werden, wenn dies die
Wirksamkeit der Prüfung zur Verbesserung
der Wirtschaftlichkeit erhöht und
hierdurch das Prüfungsverfahren vereinfacht
wird; kann eine Richtgrößenprüfung
nicht durchgeführt werden, erfolgt die
Richtgrößenprüfung auf Grundlage des
Fachgruppendurchschnitts mit ansonsten
gleichen gesetzlichen Vorgaben.“
cc) Folgende Sätze werden angefügt:
„Auffälligkeitsprüfungen nach Satz 1 Nr. 1
sollen in der Regel für nicht mehr als
5 vom Hundert der Ärzte einer Fachgruppe
durchgeführt werden; die Festsetzung eines
den Krankenkassen zu erstattenden
Mehraufwands nach Absatz 5a muss innerhalb
von zwei Jahren nach Ende des
geprüften Verordnungszeitraums erfolgen.
Verordnungen von Arzneimitteln, für
die der Arzt einem Vertrag nach § 130a
Abs. 8 beigetreten ist, sind nicht Gegenstand
einer Prüfung nach Satz 1 Nr. 1.
Ihre Wirtschaftlichkeit ist durch Vereinbarungen
in diesen Verträgen zu gewährleisten;
die Krankenkasse übermittelt der
Prüfungsstelle die notwendigen Angaben,
insbesondere die Arzneimittelkennzeichen,
die teilnehmenden Ärzte und die
Laufzeit der Verträge. Insbesondere sollen
bei Prüfungen nach Satz 1 auch Ärzte
geprüft werden, deren ärztlich verordnete
Leistungen in bestimmten Anwendungsgebieten
deutlich von der Fachgruppe
abweichen sowie insbesondere auch verordnete
Leistungen von Ärzten, die an einer
Untersuchung nach § 67 Abs. 6 des
Arzneimittelgesetzes beteiligt sind.“
c) In Absatz 2b Satz 1 werden die Wörter „die
Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam
und einheitlich“ durch die Wörter „der
Spitzenverband Bund der Krankenkassen“ ersetzt.
d) Absatz 2c wird wie folgt geändert:
aa) In Satz 1 wird das Wort „Geschäftsstellen“
durch das Wort „Prüfungsstellen“ ersetzt.
bb) Satz 2 wird wie folgt gefasst:
„Hat die Prüfungsstelle Zweifel an der
Richtigkeit der übermittelten Daten, ermittelt
sie die Datengrundlagen für die
Prüfung aus einer Stichprobe der abgerechneten
Behandlungsfälle des Arztes
und rechnet die so ermittelten Teildaten
nach einem statistisch zulässigen Verfahren
auf die Grundgesamtheit der Arztpraxis
hoch.“
e) In Absatz 3 Satz 3 zweiter Halbsatz werden
die Wörter „der Prüfungsausschuss“ durch
die Wörter „die Prüfungsstelle“ ersetzt.
f) Absatz 4 wird wie folgt geändert:
aa) In Satz 1 werden die Wörter „einen gemeinsamen
Prüfungs-“ durch die Wörter
„eine gemeinsame Prüfungsstelle“ ersetzt.
bb) In Satz 2 werden die Wörter „Die Ausschüsse
bestehen jeweils“ durch die Wörter
„Der Beschwerdeausschuss besteht“
ersetzt.
cc) In Satz 5 werden die Wörter „Sitz der
Ausschüsse“ durch die Wörter „Sitz des
Beschwerdeausschusses“ ersetzt.
dd) In Satz 6 werden das Wort „jeweiligen“
gestrichen und die Wörter „Sitz der Ausschüsse“
durch die Wörter „Sitz des Beschwerdeausschusses“
ersetzt.
g) Absatz 4a wird wie folgt geändert:
aa) Satz 1 wird wie folgt gefasst:
„Die Prüfungsstelle und der Beschwerdeausschuss
nehmen ihre Aufgaben jeweils
eigenverantwortlich wahr; der Beschwerdeausschuss
wird bei der Erfüllung seiner
laufenden Geschäfte von der Prüfungsstelle
organisatorisch unterstützt.“
bb) In Satz 2 wird das Wort „Geschäftsstelle“
durch das Wort „Prüfungsstelle“ ersetzt.
cc) Die Sätze 3 und 4 werden wie folgt gefasst:
„Über die Errichtung, den Sitz und den
Leiter der Prüfungsstelle einigen sich die
Vertragspartner nach Absatz 2 Satz 4; sie
einigen sich auf Vorschlag des Leiters
jährlich bis zum 30. November über die
personelle, sachliche sowie finanzielle
Ausstattung der Prüfungsstelle für das
folgende Kalenderjahr. Der Leiter führt
die laufenden Verwaltungsgeschäfte der
Prüfungsstelle und gestaltet die innere
Organisation so, dass sie den besonderen
Anforderungen des Datenschutzes
nach § 78a des Zehnten Buches gerecht
wird.“
dd) Satz 5 wird aufgehoben.
ee) Im neuen Satz 5 werden nach dem Wort
„Einigung“ die Wörter „nach Satz 2 und 3“
eingefügt.
ff) Im neuen Satz 6 werden das Wort „Geschäftsstelle“
durch das Wort „Prüfungsstelle“
sowie die Wörter „legt diese dem
Prüfungsausschuss verbunden mit einem
Vorschlag zur Festsetzung von Maßnahmen
zur Entscheidung vor“ durch die
Wörter „entscheidet gemäß Absatz 5
Satz 1“ ersetzt.
gg) Im neuen Satz 7 werden die Wörter „Prüfungs-
und Beschwerdeausschüsse sowie
der Geschäftsstelle“ durch die Wörter
„Prüfungsstelle und des Beschwerdeausschusses“
ersetzt.
hh) Im neuen Satz 8 werden die Wörter „Prüfungs-
und Beschwerdeausschüsse sowie
der Geschäftsstellen“ durch die Wörter
„Prüfungsstellen und der Beschwerdeausschüsse“
ersetzt.
h) Absatz 4c wird wie folgt geändert:
aa) In Satz 1 werden die Wörter „von Prüfungs-
und Beschwerdeausschüssen“
durch die Wörter „einer Prüfungsstelle
und eines Beschwerdeausschusses“ ersetzt.
bb) Satz 2 wird aufgehoben.
cc) Im neuen Satz 2 werden die Wörter „die
für den Bereich mehrerer Länder tätigen
Ausschüsse oder Stellen nach Absatz 4a“
durch die Wörter „eine für den Bereich
mehrerer Länder tätige Prüfungsstelle
und einen für den Bereich mehrerer Länder
tätigen Beschwerdeausschuss“ ersetzt.
i) Absatz 4d wird aufgehoben.
j) Absatz 5 wird wie folgt geändert:
aa) In Satz 1 werden die Wörter „Der Prüfungsausschuss“
durch die Wörter „Die
Prüfungsstelle“ ersetzt.
bb) In Satz 3 wird das Wort „Prüfungsausschüsse“
durch das Wort „Prüfungsstelle“
ersetzt.
cc) Folgender Satz wird angefügt:
„Abweichend von Satz 3 findet in Fällen
der Festsetzung einer Ausgleichspflicht
für den Mehraufwand bei Leistungen, die
durch das Gesetz oder durch die Richtlinien
nach § 92 ausgeschlossen sind, ein
Vorverfahren nicht statt.“
k) Absatz 5a wird wie folgt geändert:
aa) In Satz 1 werden die Wörter „der Prüfungsausschuss“
durch die Wörter „die
Prüfungsstelle“ ersetzt.
bb) In Satz 3 werden die Wörter „den Prüfungsausschuss“
durch die Wörter „die
Prüfungsstelle“ ersetzt.
cc) In Satz 4 werden die Wörter „Der Prüfungsausschuss“
durch die Wörter „Die
Prüfungsstelle“ und das Wort „seinen“
durch das Wort „ihren“ ersetzt.
dd) Nach Satz 5 werden folgende Sätze eingefügt:
„Die Prüfungsstelle beschließt unter Beachtung
der Vereinbarung nach Absatz 3
die Grundsätze des Verfahrens der Anerkennung
von Praxisbesonderheiten. Die
Kosten für verordnete Arznei-, Verband-
und Heilmittel, die durch gesetzlich bestimmte
oder in den Vereinbarungen nach
Absatz 3 und § 84 Abs. 6 vorab anerkannte
Praxisbesonderheiten bedingt
sind, sollen vor der Einleitung eines Prüfverfahrens
von den Verordnungskosten
des Arztes abgezogen werden; der Arzt
ist hierüber zu informieren. Weitere Praxisbesonderheiten
ermittelt die Prüfungsstelle
auf Antrag des Arztes, auch durch
Vergleich mit den Diagnosen und Verordnungen
in einzelnen Anwendungsbereichen
der entsprechenden Fachgruppe.
Sie kann diese aus einer Stichprobe nach
Absatz 2c Satz 2 ermitteln. Der Prüfungsstelle
sind die hierfür erforderlichen Daten
nach den §§ 296 und 297 der entsprechenden
Fachgruppe zu übermitteln.“
l) In Absatz 5c Satz 1 werden die Wörter „Der
Prüfungsausschuss“ durch die Wörter „Die
Prüfungsstelle“ sowie der Punkt durch ein
Semikolon ersetzt und folgender Halbsatz angefügt:
„Zuzahlungen der Versicherten sowie Rabatte
nach § 130a Abs. 8 auf Grund von Verträgen,
denen der Arzt nicht beigetreten ist, sind als
pauschalierte Beträge abzuziehen.“
m) Absatz 5d wird wie folgt geändert:
aa) In Satz 1 werden die Wörter „der Prüfungsausschuss“
durch die Wörter „die
Prüfungsstelle“ ersetzt.
bb) Folgender Satz wird angefügt:
„Eine Zielvereinbarung nach § 84 Abs. 1
kann als individuelle Richtgröße nach
Satz 1 vereinbart werden, soweit darin
hinreichend konkrete und ausreichende
Wirtschaftlichkeitsziele für einzelne Wirkstoffe
oder Wirkstoffgruppen festgelegt
sind.“
n) Absatz 7 wird wie folgt geändert:
aa) In Satz 1 werden die Wörter „Prüfungsund
Beschwerdeausschüsse einschließlich
der Geschäftstellen nach den Absätzen
4 und 4a“ durch die Wörter „Prüfungsstellen
und Beschwerdeausschüsse“
ersetzt.
bb) In Satz 2 werden die Wörter „Die Prüfungs-
und Beschwerdeausschüsse“
durch die Wörter „Die Prüfungsstellen
und die Beschwerdeausschüsse“ ersetzt.
73. § 106a wird wie folgt geändert:
a) Absatz 2 wird wie folgt geändert:
aa) Nach Satz 4 wird folgender Satz eingefügt:
„Satz 2 bis 4 gilt nicht für die vertragszahnärztliche
Versorgung.“
bb) Im neuen Satz 8 werden nach dem Wort
„Krankenkassen“ die Wörter „sowie die
Ersatzkassen“ eingefügt.
b) In Absatz 5 Satz 1 werden die Wörter „Verbände
der“ gestrichen.
c) In Absatz 6 Satz 1 werden die Wörter „die
Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam
und einheitlich“ durch die Wörter „der
Spitzenverband Bund der Krankenkassen“ ersetzt.
74. § 109 wird wie folgt geändert:
a) In Absatz 1 Satz 1 werden die Wörter „Verbänden
der“ gestrichen.
b) In Absatz 2 Satz 2 werden die Wörter „Verbände
der“ gestrichen.
75. In § 110 Abs. 1 Satz 1 werden die Wörter „Verbänden
der“ gestrichen.
76. § 111 wird wie folgt geändert:
a) In Absatz 2 Satz 1 und 3 werden jeweils die
Wörter „Verbände der“ gestrichen.
b) In Absatz 3 Satz 2 werden die Wörter „Verbände
der“ gestrichen.
c) In Absatz 4 Satz 2 werden die Wörter „Verbänden
der“ gestrichen.
77. In § 111a Abs. 2 Satz 2 werden die Wörter „Verbände
der“ gestrichen.
78. § 111b wird aufgehoben.
79. § 112 wird wie folgt geändert:
a) In Absatz 1 werden die Wörter „Verbände
der“ gestrichen.
b) In Absatz 5 werden die Wörter „Die Spitzenverbände
der Krankenkassen gemeinsam“
durch die Wörter „Der Spitzenverband Bund
der Krankenkassen“ ersetzt.
80. In § 113 Abs. 1 Satz 1 werden die Wörter „Verbände
der“ gestrichen.
81. § 114 wird wie folgt geändert:
a) In Absatz 1 Satz 1 werden die Wörter „Verbände
der“ gestrichen.
b) In Absatz 2 Satz 2 wird das Wort „Verbänden
der“ gestrichen.
82. § 115 wird wie folgt geändert:
a) In Absatz 1 werden die Wörter „Verbände
der“ gestrichen.
b) In Absatz 5 werden die Wörter „Die Spitzenverbände
der Krankenkassen gemeinsam“
durch die Wörter „Der Spitzenverband Bund
der Krankenkassen“ ersetzt.
83. § 115a Abs. 3 wird wie folgt geändert:
a) In Satz 1 werden die Wörter „Verbände der“
gestrichen.
b) In Satz 3 werden die Wörter „Die Spitzenverbände
der Krankenkassen gemeinsam“ durch
die Wörter „Der Spitzenverband Bund der
Krankenkassen“ ersetzt.
84. § 115b Abs. 1 wird wie folgt geändert:
a) In Satz 1 werden die Wörter „und 3. Maßnahmen
zur Sicherung der Qualität und der Wirtschaftlichkeit“
gestrichen.
b) Satz 3 wird wie folgt gefasst:
„In der Vereinbarung sind die Qualitätsvoraussetzungen
nach § 135 Abs. 2 sowie die
Richtlinien und Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses nach § 92 Abs. 1
Satz 2 und § 137 zu berücksichtigen.“
85. § 116b wird wie folgt geändert:
a) In Absatz 1 Satz 1 werden die Wörter „Die
Krankenkassen, die Landesverbände der
Krankenkassen oder die Verbände der Ersatzkassen“
durch die Wörter „Die Krankenkassen
oder ihre Landesverbände“ ersetzt.
b) Absatz 2 wird wie folgt gefasst:
„(2) Ein zugelassenes Krankenhaus ist zur
ambulanten Behandlung der in dem Katalog
nach Absatz 3 und 4 genannten hochspezialisierten
Leistungen, seltenen Erkrankungen
und Erkrankungen mit besonderen Krankheitsverläufen
berechtigt, wenn und soweit
es im Rahmen der Krankenhausplanung des
Landes auf Antrag des Krankenhausträgers
unter Berücksichtigung der vertragsärztlichen
Versorgungssituation dazu bestimmt worden
ist. Eine Bestimmung darf nicht erfolgen,
wenn und soweit das Krankenhaus nicht geeignet
ist. Eine einvernehmliche Bestimmung
mit den an der Krankenhausplanung unmittelbar
Beteiligten ist anzustreben.“
c) Absatz 3 wird wie folgt geändert:
aa) Der Teilsatz vor Nummer 1 wird durch folgenden
Teilsatz ersetzt:
„Der Katalog zur ambulanten Behandlung
umfasst folgende hochspezialisierte Leistungen,
seltene Erkrankungen und Erkrankungen
mit besonderen Krankheitsverläufen:“.
bb) In Satz 2 werden dieWörter „als Mindestanforderungen
die Anforderungen nach
§ 135“ durch die Wörter „die Anforderungen
für die vertragsärztliche Versorgung“
ersetzt.
d) In Absatz 4 Satz 4 wird der erste Halbsatz wie
folgt gefasst:
„In den Richtlinien sind zusätzliche sächliche
und personelle Anforderungen sowie die einrichtungsübergreifenden
Maßnahmen der
Qualitätssicherung nach § 135a in Verbindung
mit § 137 an die ambulante Leistungserbringung
des Krankenhauses zu regeln;“.
e) Absatz 5 wird wie folgt geändert:
aa) In Satz 1 werden die Wörter „auf Grund
eines Vertrages“ gestrichen.
bb) Nach Satz 2 werden die folgenden Sätze
eingefügt:
„Das Krankenhaus teilt den Krankenkassen
die von ihm nach den Absätzen 3
und 4 ambulant erbringbaren Leistungen
mit und bezeichnet die hierfür berechenbaren
Leistungen auf der Grundlage
des einheitlichen Bewertungsmaßstabes
(§ 87). Die Vergütung der in den Jahren
2007 und 2008 erbrachten ambulanten
Leistungen erfolgt in den einzelnen Quartalen
nach Maßgabe des durchschnittlichen
Punktwertes, der sich aus den letzten
vorliegenden Quartalsabrechnungen
in der vertragsärztlichen Versorgung bezogen
auf den Bezirk einer Kassenärztlichen
Vereinigung ergibt. Der Punktwert
nach Satz 4 wird aus den im Bezirk einer
Kassenärztlichen Vereinigung geltenden
kassenartenbezogenen Auszahlungspunktwerten
je Quartal, jeweils gewichtet
mit den auf der Grundlage des einheitlichen
Bewertungsmaßstabes für ärztliche
Leistungen abgerechneten Punktzahlvolumina,
berechnet. Die Kassenärztliche
Vereinigung, die Landesverbände der
Krankenkassen und die Verbände der Ersatzkassen
stellen regelmäßig acht Wochen
nach Quartalsbeginn, erstmals bis
zum 31. Mai 2007, den durchschnittlichen
Punktwert nach Satz 4 gemeinsam und
einheitlich fest. Erfolgt die Feststellung
des durchschnittlichen Punktwertes bis
zu diesem Zeitpunkt nicht, stellt die für
die Kassenärztliche Vereinigung zuständige
Aufsichtsbehörde den Punktwert
fest. Ab dem 1. Januar 2009 werden die
ambulanten Leistungen des Krankenhauses
mit dem Preis der in seiner Region
geltenden Euro-Gebührenordnung (§ 87a
Abs. 2 Satz 6) vergütet.“
86. In § 117 Abs. 1 Satz 3 werden die Wörter „Verbänden
der“ gestrichen.
87. In § 118 Abs. 2 Satz 2 werden die Wörter „Die
Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam
und einheitlich“ durch die Wörter „Der Spitzenverband
Bund der Krankenkassen“ ersetzt.
88. In § 120 Abs. 2 Satz 2 werden die Wörter „Verbänden
der“ gestrichen.
88a. Dem § 121 wird folgender Absatz 4 angefügt:
„(4) Der Bewertungsausschuss hat in einem
Beschluss nach § 87 mit Wirkung zum 1. April
2007 im einheitlichen Bewertungsmaßstab für
ärztliche Leistungen Regelungen zur angemessenen
Bewertung der belegärztlichen Leistungen
unter Berücksichtigung der Vorgaben nach
Absatz 3 Satz 2 und 3 zu treffen.“
89. § 123 wird aufgehoben.
90. § 124 wird wie folgt geändert:
a) In Absatz 4 Satz 1 werden die Wörter „Die
Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam
geben“ durch die Wörter „Der Spitzenverband
Bund der Krankenkassen gibt“ ersetzt.
b) In Absatz 5 Satz 1 werden die Wörter „Verbänden
der“ gestrichen.
c) Nach Absatz 6 wird folgender Absatz 7 angefügt:
„(7) Die am 30. Juni 2008 bestehenden
Zulassungen, die von den Verbänden der Ersatzkassen
erteilt wurden, gelten als von den
Ersatzkassen gemäß Absatz 5 erteilte Zulassungen
weiter. Absatz 6 gilt entsprechend.“
91. § 125 wird wie folgt geändert:
a) In Absatz 1 Satz 1 werden die Wörter „Die
Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam und einheitlich“ durch die Wörter „Der
Spitzenverband Bund der Krankenkassen“ ersetzt.
b) Absatz 2 Satz 1 und 2 wird wie folgt gefasst:
„Über die Einzelheiten der Versorgung mit
Heilmitteln, über die Preise, deren Abrechnung
und die Verpflichtung der Leistungserbringer
zur Fortbildung schließen die Krankenkassen,
ihre Verbände oder Arbeitsgemeinschaften
Verträge mit Leistungserbringern
oder Verbänden oder sonstigen Zusammenschlüssen
der Leistungserbringer; die
vereinbarten Preise sind Höchstpreise. Für
den Fall, dass die Fortbildung gegenüber
dem jeweiligen Vertragspartner nicht nachgewiesen
wird, sind in den Verträgen nach
Satz 1 Vergütungsabschläge vorzusehen.“
92. § 126 wird wie folgt gefasst:
㤠126
Versorgung durch Vertragspartner
(1) Hilfsmittel dürfen an Versicherte nur auf
der Grundlage von Verträgen nach § 127 Abs. 1,
2 und 3 abgegeben werden. Vertragspartner der
Krankenkassen können nur Leistungserbringer
sein, die die Voraussetzungen für eine ausreichende,
zweckmäßige und funktionsgerechte
Herstellung, Abgabe und Anpassung der Hilfsmittel
erfüllen; die Krankenkassen stellen sicher,
dass diese Voraussetzungen erfüllt sind. Die
Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam
geben Empfehlungen für eine einheitliche
Anwendung der Anforderungen nach Satz 2,
einschließlich der Fortbildung der Leistungserbringer,
ab.
(2) Abweichend von Absatz 1 Satz 1 bleiben
Leistungserbringer, die am 31. März 2007 über
eine Zulassung nach § 126 in der zu diesem
Zeitpunkt geltenden Fassung verfügen, bis zum
31. Dezember 2008 zur Versorgung der Versicherten
berechtigt.
(3) Für nichtärztliche Dialyseleistungen, die
nicht in der vertragsärztlichen Versorgung erbracht
werden, gelten die Regelungen dieses
Abschnitts entsprechend.“
93. § 127 wird wie folgt gefasst:
㤠127
Verträge
(1) Soweit dies zur Gewährleistung einer wirtschaftlichen
und in der Qualität gesicherten Versorgung
zweckmäßig ist, sollen die Krankenkassen,
ihre Verbände oder Arbeitsgemeinschaften
im Wege der Ausschreibung Verträge mit Leistungserbringern
oder zu diesem Zweck gebildeten
Zusammenschlüssen der Leistungserbringer
über die Lieferung einer bestimmten Menge von
Hilfsmitteln, die Durchführung einer bestimmten
Anzahl von Versorgungen oder die Versorgung
für einen bestimmten Zeitraum schließen. Dabei
haben sie die Qualität der Hilfsmittel sowie die
notwendige Beratung der Versicherten und
sonstige erforderliche Dienstleistungen sicherzustellen
und für eine wohnortnahe Versorgung
der Versicherten zu sorgen. Die im Hilfsmittelverzeichnis
nach § 139 festgelegten Anforderungen
an die Qualität der Versorgung und der Produkte
sind zu beachten. Für Hilfsmittel, die für einen
bestimmten Versicherten individuell angefertigt
werden, oder Versorgungen mit hohem Dienstleistungsanteil
sind Ausschreibungen in der Regel
nicht zweckmäßig.
(2) Soweit Ausschreibungen nach Absatz 1
nicht zweckmäßig sind, schließen die Krankenkassen,
ihre Verbände oder Arbeitsgemeinschaften
Verträge mit Leistungserbringern oder Verbänden
oder sonstigen Zusammenschlüssen
der Leistungserbringer über die Einzelheiten der
Versorgung mit Hilfsmitteln, deren Wiedereinsatz,
die Qualität der Hilfsmittel und zusätzlich
zu erbringender Leistungen, die Anforderungen
an die Fortbildung der Leistungserbringer, die
Preise und die Abrechnung. Absatz 1 Satz 3 gilt
entsprechend. Die Absicht, über die Versorgung
mit bestimmten Hilfsmitteln Verträge zu schließen,
ist in geeigneter Weise öffentlich bekannt
zu machen.
(3) Soweit für ein erforderliches Hilfsmittel
keine Verträge der Krankenkasse nach Absatz 1
und 2 mit Leistungserbringern bestehen oder
durch Vertragspartner eine Versorgung der Versicherten
in einer für sie zumutbaren Weise nicht
möglich ist, trifft die Krankenkasse eine Vereinbarung
im Einzelfall mit einem Leistungserbringer.
Sie kann vorher auch bei anderen Leistungserbringern
in pseudonymisierter Form
Preisangebote einholen. In den Fällen des § 33
Abs. 1 Satz 5 und Abs. 6 Satz 3 gilt Satz 1 entsprechend.
(4) Für Hilfsmittel, für die ein Festbetrag festgesetzt
wurde, können in den Verträgen nach
den Absätzen 1, 2 und 3 Preise höchstens bis
zur Höhe des Festbetrags vereinbart werden.
(5) Die Krankenkassen haben ihre Versicherten
über die zur Versorgung berechtigten Vertragspartner
und auf Nachfrage über die wesentlichen
Inhalte der Verträge zu informieren.
Sie können auch den Vertragsärzten entsprechende
Informationen zur Verfügung stellen.“
94. § 128 wird aufgehoben.
95. § 129 wird wie folgt geändert:
a) Absatz 1 wird wie folgt geändert:
aa) In Satz 2 wird das Wort „preisgünstigeres“
gestrichen.
bb) Folgende Sätze werden angefügt:
„Dabei ist die Ersetzung durch ein wirkstoffgleiches
Arzneimittel vorzunehmen,
für das eine Vereinbarung nach § 130a
Abs. 8 mit Wirkung für die Krankenkasse
besteht, soweit hierzu in Verträgen nach
Absatz 5 nichts anderes vereinbart ist.
Besteht keine entsprechende Vereinbarung
nach § 130a Abs. 8, hat die Apotheke
die Ersetzung durch ein preisgünstigeres
Arzneimittel nach Maßgabe des
Rahmenvertrages vorzunehmen.“
b) In Absatz 2 werden die Wörter „Die Spitzenverbände“
durch die Wörter „Der Spitzenverband
Bund“ ersetzt.
c) Absatz 5 wird wie folgt geändert:
aa) In Satz 1 werden die Wörter „Die Landesverbände
der Krankenkassen und die Verbände
der Ersatzkassen“ durch die Wörter
„Die Krankenkassen oder ihre Verbände“
ersetzt.
bb) Folgende Sätze werden angefügt:
„Die Versorgung mit in Apotheken hergestellten
Zytostatika zur unmittelbaren
ärztlichen Anwendung bei Patienten kann
von der Krankenkasse durch Verträge mit
Apotheken sichergestellt werden; dabei
können Abschläge auf den Abgabepreis
des pharmazeutischen Unternehmers
und die Preise und Preisspannen der
Apotheken vereinbart werden. In dem
Vertrag nach Satz 1 kann abweichend
vom Rahmenvertrag nach Absatz 2 vereinbart
werden, dass die Apotheke die Ersetzung
wirkstoffgleicher Arzneimittel so
vorzunehmen hat, dass der Krankenkasse
Kosten nur in Höhe eines zu vereinbarenden
durchschnittlichen Betrags
je Arzneimittel entstehen.“
d) In Absatz 6 Satz 1 werden die Wörter „den
Spitzenverbänden“ durch die Wörter „dem
Spitzenverband Bund“ ersetzt.
e) In Absatz 8 Satz 1 werden die Wörter „Die
Spitzenverbände“ durch die Wörter „Der Spitzenverband
Bund“ ersetzt.
96. § 130 Abs. 1 wird wie folgt geändert:
a) In Satz 1 wird die Angabe „2 Euro“ durch die
Angabe „2,30 Euro“ ersetzt.
b) Folgender Satz wird angefügt:
„Der Abschlag nach Satz 1 erster Halbsatz ist
erstmalig mit Wirkung für das Kalenderjahr
2009 von den Vertragspartnern in der Vereinbarung
nach § 129 Abs. 2 so anzupassen,
dass die Summe der Vergütungen der Apotheken
für die Abgabe verschreibungspflichtiger
Arzneimittel leistungsgerecht ist unter Berücksichtigung
von Art und Umfang der Leistungen
und der Kosten der Apotheken bei
wirtschaftlicher Betriebsführung.“
97. § 130a wird wie folgt geändert:
a) In der Überschrift wird das Wort „Unternehmen“
durch das Wort „Unternehmer“ ersetzt.
b) Absatz 1 wird wie folgt geändert:
aa) In Satz 1 wird das Wort „Herstellerabgabepreises“
durch die Wörter „Abgabepreises
des pharmazeutischen Unternehmers“
ersetzt.
bb) In Satz 2 und 3 wird jeweils das Wort „Unternehmen“
durch das Wort „Unternehmer“
ersetzt.
c) In Absatz 2 Satz 1 wird das Wort „Herstellerabgabepreises“
durch die Wörter „Abgabepreises
des pharmazeutischen Unternehmers“
ersetzt.
d) Absatz 3a wird wie folgt geändert:
aa) In Satz 1 wird das Wort „Herstellerabgabepreis“
durch die Wörter „Abgabepreis
des pharmazeutischen Unternehmers“ ersetzt.
bb) Satz 8 wird wie folgt gefasst:
„Das Nähere regelt der Spitzenverband
Bund der Krankenkassen.“
e) Absatz 3b wird wie folgt geändert:
aa) In Satz 1 und Satz 2 wird jeweils das Wort
„Herstellerabgabepreises“ durch die Wörter
„Abgabepreises des pharmazeutischen
Unternehmers“ ersetzt.
bb) Folgende Sätze werden angefügt:
„Satz 2 gilt nicht für ein Arzneimittel, dessen
Abgabepreis nach Satz 1 im Zeitraum
von 36 Monaten vor der Preissenkung erhöht
worden ist; Preiserhöhungen vor
dem 1. Dezember 2006 sind nicht zu berücksichtigen.
Für ein Arzneimittel, dessen
Preis einmalig zwischen dem 1. Dezember
2006 und dem 1. April 2007 erhöht
und anschließend gesenkt worden
ist, kann der pharmazeutische Unternehmer
den Abschlag nach Satz 1 durch eine
ab 1. April 2007 neu vorgenommene
Preissenkung von mindestens 10 vom
Hundert des Abgabepreises des pharmazeutischen
Unternehmers ohne Mehrwertsteuer
ablösen, sofern er für die
Dauer von zwölf Monaten ab der neu vorgenommenen
Preissenkung einen weiteren
Abschlag von 2 vom Hundert des Abgabepreises
nach Satz 1 gewährt.“
f) In Absatz 5 Satz 1 und 2 wird jeweils das
Wort „Unternehmen“ durch das Wort „Unternehmern“
ersetzt.
g) In Absatz 6 Satz 1, 3 und 4 wird jeweils das
Wort „Unternehmen“ durch das Wort „Unternehmer“
ersetzt.
h) In Absatz 7 Satz 2 wird das Wort „Unternehmen“
durch das Wort „Unternehmern“ ersetzt.
i) Absatz 8 wird wie folgt geändert:
In Absatz 8 wird in Satz 1 und 3 jeweils das
Wort „Unternehmen“ durch das Wort „Unternehmern“
ersetzt.
98. § 131 wird wie folgt geändert:
a) In Absatz 1 werden die Wörter „Die Spitzenverbände
der Krankenkassen“ durch die Wörter
„Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen“
ersetzt.
b) In Absatz 4 Satz 1 werden die Wörter „den
Spitzenverbänden der Krankenkassen“ durch
die Wörter „dem Spitzenverband Bund der
Krankenkassen“ ersetzt.
c) In Absatz 5 Satz 2 werden die Wörter „regeln
die Spitzenverbände der Krankenkassen“
durch die Wörter „regelt der Spitzenverband
Bund der Krankenkassen“ ersetzt.
99. (entfallen)
100. § 132b wird wie folgt geändert:
a) In Absatz 1 werden die Absatzbezeichnung
„(1)“ und die Wörter „und die Verbände der
Ersatzkassen“ gestrichen.
b) Absatz 2 wird aufgehoben.
101. § 132c wird wie folgt geändert:
a) Die Absatzbezeichnung „(1)“ wird gestrichen.
b) Absatz 2 wird aufgehoben.
102. Nach § 132c wird folgender § 132d eingefügt:
㤠132d
Spezialisierte
ambulante Palliativversorgung
(1) Über die spezialisierte ambulante Palliativversorgung
einschließlich der Vergütung und deren
Abrechnung schließen die Krankenkassen
unter Berücksichtigung der Richtlinien nach
§ 37b Verträge mit geeigneten Einrichtungen
oder Personen, soweit dies für eine bedarfsgerechte
Versorgung notwendig ist. In den Verträgen
ist ergänzend zu regeln, in welcher Weise
die Leistungserbringer auch beratend tätig werden.
(2) Die Spitzenverbände der Krankenkassen
legen gemeinsam und einheitlich unter Beteiligung
der Deutschen Krankenhausgesellschaft,
der Vereinigungen der Träger der Pflegeeinrichtungen
auf Bundesebene, der Spitzenorganisationen
der Hospizarbeit und der Palliativversorgung
sowie der Kassenärztlichen Bundesvereinigung
in Empfehlungen
1. die sächlichen und personellen Anforderungen
an die Leistungserbringung,
2. Maßnahmen zur Qualitätssicherung und Fortbildung,
3. Maßstäbe für eine bedarfsgerechte Versorgung
mit spezialisierter ambulanter Palliativversorgung
fest.“
102a. Nach § 132d wird folgender § 132e eingefügt:
㤠132e
Versorgung mit Schutzimpfungen
Die Krankenkassen oder ihre Verbände schließen
mit Kassenärztlichen Vereinigungen, geeigneten
Ärzten, deren Gemeinschaften, ärztlich
geleiteten Einrichtungen oder dem öffentlichen
Gesundheitsdienst Verträge über die Durchführung
von Schutzimpfungen nach § 20d Abs. 1
und 2. Dabei haben sie sicherzustellen, dass
insbesondere die an der vertragsärztlichen Versorgung
teilnehmenden Ärzte berechtigt sind,
Schutzimpfungen zu Lasten der Krankenkasse
vorzunehmen.“
103. In § 133 Abs. 1 werden die Sätze 4 und 5 aufgehoben.
104. § 134a wird wie folgt geändert:
a) In Absatz 1 Satz 1 werden nach dem Wort
„Hebammen“ die Wörter „und den Verbänden
der von Hebammen geleiteten Einrichtungen“
und nach dem Wort „Leistungen“ die Wörter
„unter Einschluss einer Betriebskostenpauschale
bei ambulanten Entbindungen in von
Hebammen geleiteten Einrichtungen und der
Anforderungen an die Qualitätssicherung in
diesen Einrichtungen“ eingefügt.
b) In Absatz 2 wird das Wort „Berufsverband“
jeweils durch das Wort „Verband“ ersetzt.
c) In Absatz 4 Satz 1 werden nach dem Wort
„Hebammen“ die Wörter „sowie die Verbände
der von Hebammen geleiteten Einrichtungen“
eingefügt.
105. § 135 Abs. 1 wird wie folgt geändert:
a) In Satz 1 werden nach den Wörtern „auf Antrag“
die Wörter „eines Unparteiischen nach
§ 91 Abs. 2 Satz 1,“ eingefügt.
b) Folgende Sätze werden angefügt:
„Hat der Gemeinsame Bundesausschuss in
einem Verfahren zur Bewertung einer neuen
Untersuchungs- und Behandlungsmethode
nach Ablauf von sechs Monaten seit Vorliegen
der für die Entscheidung erforderlichen
Auswertung der wissenschaftlichen Erkenntnisse
noch keinen Beschluss gefasst, können
die Antragsberechtigten nach Satz 1 sowie
das Bundesministerium für Gesundheit vom
Gemeinsamen Bundesausschuss die Beschlussfassung
innerhalb eines Zeitraums
von weiteren sechs Monaten verlangen.
Kommt innerhalb dieser Frist kein Beschluss
zustande, darf die Untersuchungs- und Behandlungsmethode
in der vertragsärztlichen
oder vertragszahnärztlichen Versorgung zu
Lasten der Krankenkassen erbracht werden.“
106. § 135a Abs. 2 wird wie folgt geändert:
a) Die Angabe „136a, 136b,“ wird gestrichen.
b) Folgender Satz wird angefügt:
„Vertragsärzte, medizinische Versorgungszentren
und zugelassene Krankenhäuser haben
der Institution nach § 137a Abs. 1 die für
dieWahrnehmung ihrer Aufgaben nach § 137a
Abs. 2 Nr. 2 und 3 erforderlichen Daten zur
Verfügung zu stellen.“
107. § 136 Abs. 2 wird wie folgt geändert:
a) In Satz 1 wird der Punkt durch ein Semikolon
ersetzt und folgender Halbsatz angefügt:
„in Ausnahmefällen sind auch Vollerhebungen
zulässig.“
b) Satz 2 wird wie folgt gefasst:
„Der Gemeinsame Bundesausschuss entwickelt
in Richtlinien nach § 92 Abs. 1 Satz 2
Nr. 13 Kriterien zur Qualitätsbeurteilung in der
vertragsärztlichen Versorgung sowie nach
Maßgabe des § 299 Abs. 1 und 2 Vorgaben
zu Auswahl, Umfang und Verfahren der Qualitätsprüfungen
nach Satz 1; dabei sind die
Ergebnisse nach § 137a Abs. 2 Nr. 1 und 2 zu
berücksichtigen.“
c) Satz 3 wird aufgehoben.
108. § 136a wird aufgehoben.
109. § 136b wird aufgehoben.
110. § 137 wird wie folgt gefasst:
㤠137
Richtlinien und
Beschlüsse zur Qualitätssicherung
(1) Der Gemeinsame Bundesausschuss bestimmt
für die vertragsärztliche Versorgung und
für zugelassene Krankenhäuser durch Richtlinien
nach § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 13 insbesondere
1. die verpflichtenden Maßnahmen der Qualitätssicherung
nach § 135a Abs. 2, § 115b
Abs. 1 Satz 3 und § 116b Abs. 4 Satz 4 und 5
unter Beachtung der Ergebnisse nach § 137a
Abs. 2 Nr. 1 und 2 sowie die grundsätzlichen
Anforderungen an ein einrichtungsinternes
Qualitätsmanagement und
2. Kriterien für die indikationsbezogene Notwendigkeit
und Qualität der durchgeführten
diagnostischen und therapeutischen Leistungen,
insbesondere aufwändiger medizintechnischer
Leistungen; dabei sind auch Mindestanforderungen
an die Struktur-, Prozess- und
Ergebnisqualität festzulegen.
Soweit erforderlich erlässt er die notwendigen
Durchführungsbestimmungen und Grundsätze
für Konsequenzen insbesondere für Vergütungsabschläge
für Leistungserbringer, die ihre Verpflichtungen
zur Qualitätssicherung nicht einhalten.
(2) Die Richtlinien nach Absatz 1 sind
sektorenübergreifend zu erlassen, es sei denn,
die Qualität der Leistungserbringung kann nur
durch sektorbezogene Regelungen angemessen
gesichert werden. Die Regelungen in Absatz 3
und 4 bleiben unberührt.
(3) Der Gemeinsame Bundesausschuss fasst
für zugelassene Krankenhäuser auch Beschlüsse
über
1. die im Abstand von fünf Jahren zu erbringenden
Nachweise über die Erfüllung der Fortbildungspflichten
der Fachärzte, der Psychologischen
Psychotherapeuten und der Kinderund
Jugendlichenpsychotherapeuten,
2. einen Katalog planbarer Leistungen nach den
§§ 17 und 17b des Krankenhausfinanzierungsgesetzes,
bei denen die Qualität des
Behandlungsergebnisses in besonderem
Maße von der Menge der erbrachten Leistungen
abhängig ist sowie Mindestmengen für
die jeweiligen Leistungen je Arzt oder Krankenhaus
und Ausnahmetatbestände,
3. Grundsätze zur Einholung von Zweitmeinungen
vor Eingriffen und
4. Inhalt, Umfang und Datenformat eines im Abstand
von zwei Jahren zu veröffentlichenden
strukturierten Qualitätsberichts der zugelassenen
Krankenhäuser, in dem der Stand der
Qualitätssicherung insbesondere unter Berücksichtigung
der Anforderungen nach Absatz
1 sowie der Umsetzung der Regelungen
nach den Nummern 1 und 2 dargestellt wird.
Der Bericht hat auch Art und Anzahl der Leistungen
des Krankenhauses auszuweisen und
ist in einem für die Abbildung aller Kriterien
geeigneten standardisierten Datensatzformat
zu erstellen. Er ist über den in dem Beschluss
festgelegten Empfängerkreis hinaus auch von
den Landesverbänden der Krankenkassen
und den Ersatzkassen im Internet zu veröffentlichen.
Wenn die nach Satz 1 Nr. 2 erforderliche Mindestmenge
bei planbaren Leistungen voraussichtlich
nicht erreicht wird, dürfen entsprechende
Leistungen nicht erbracht werden. Die
für die Krankenhausplanung zuständige Landesbehörde
kann Leistungen aus dem Katalog nach
Satz 1 Nr. 2 bestimmen, bei denen die Anwendung
von Satz 2 die Sicherstellung einer flächendeckenden
Versorgung der Bevölkerung
gefährden könnte; sie entscheidet auf Antrag
des Krankenhauses bei diesen Leistungen über
die Nichtanwendung von Satz 2. Zum Zwecke
der Erhöhung von Transparenz und Qualität der
stationären Versorgung können die Kassenärztlichen
Vereinigungen sowie die Krankenkassen
und ihre Verbände die Vertragsärzte und die Versicherten
auf der Basis der Qualitätsberichte
nach Nummer 4 auch vergleichend über die
Qualitätsmerkmale der Krankenhäuser informieren
und Empfehlungen aussprechen. Der Verband
der privaten Krankenversicherung, die
Bundesärztekammer sowie die Berufsorganisationen
der Pflegeberufe sind bei den Beschlüssen
nach den Nummern 1 bis 4 zu beteiligen; bei
den Beschlüssen nach Nummer 1 ist zusätzlich
die Bundespsychotherapeutenkammer zu beteiligen.
Die Beschlüsse sind für zugelassene Krankenhäuser
unmittelbar verbindlich. Sie haben
Vorrang vor Verträgen nach § 112 Abs. 1, soweit
diese keine ergänzenden Regelungen zur Qualitätssicherung
enthalten. Verträge zur Qualitätssicherung
nach § 112 Abs. 1 gelten bis zum Inkrafttreten
von Richtlinien nach Absatz 1 fort. Ergänzende
Qualitätsanforderungen einschließlich
Vorgaben zur Führung klinischer Krebsregister
im Rahmen der Krankenhausplanung der Länder
sind zulässig.
(4) Der Gemeinsame Bundesausschuss hat
auch Qualitätskriterien für die Versorgung mit
Füllungen und Zahnersatz zu beschließen. Bei
der Festlegung von Qualitätskriterien für Zahnersatz
ist der Verband Deutscher Zahntechniker-
Innungen zu beteiligen; die Stellungnahmen
sind in die Entscheidung einzubeziehen. Der
Zahnarzt übernimmt für Füllungen und die Versorgung
mit Zahnersatz eine zweijährige Gewähr.
Identische und Teilwiederholungen von
Füllungen sowie die Erneuerung und Wiederherstellung
von Zahnersatz einschließlich Zahnkronen
sind in diesem Zeitraum vom Zahnarzt kostenfrei
vorzunehmen. Ausnahmen hiervon bestimmen die Kassenzahnärztliche Bundesvereinigung
und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen.
§ 195 des Bürgerlichen Gesetzbuchs
bleibt unberührt. Längere Gewährleistungsfristen
können zwischen den Kassenzahnärztlichen
Vereinigungen und den Landesverbänden
der Krankenkassen und den Ersatzkassen
sowie in Einzel- oder Gruppenverträgen zwischen
Zahnärzten und Krankenkassen vereinbart
werden. Die Krankenkassen können hierfür
Vergütungszuschläge gewähren; der Eigenanteil
der Versicherten bei Zahnersatz bleibt unberührt.
Die Zahnärzte, die ihren Patienten eine
längere Gewährleistungsfrist einräumen, können
dies ihren Patienten bekannt machen.“
111. Nach § 137 wird folgender § 137a eingefügt:
㤠137a
Umsetzung der Qualitätssicherung
und Darstellung der Qualität
(1) Der Gemeinsame Bundesausschuss nach
§ 91 beauftragt im Rahmen eines Vergabeverfahrens
eine fachlich unabhängige Institution,
Verfahren zur Messung und Darstellung der
Versorgungsqualität für die Durchführung der
einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung
nach § 115b Abs. 1, § 116b Abs. 4 Satz 4 und 5,
§ 137 Abs. 1 und § 137f Abs. 2 Nr. 2 zu entwickeln,
die möglichst sektorenübergreifend anzulegen
sind. Dieser Institution soll auch die Aufgabe
übertragen werden, sich an der Durchführung
der einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung
zu beteiligen. Bereits existierende Einrichtungen
sollen genutzt und, soweit erforderlich,
in ihrer Organisationsform den in den Sätzen
1 und 2 genannten Aufgaben angepasst
werden.
(2) Die Institution ist insbesondere zu beauftragen,
1. für die Messung und Darstellung der Versorgungsqualität
möglichst sektorenübergreifend
abgestimmte Indikatoren und Instrumente
zu entwickeln,
2. die notwendige Dokumentation für die einrichtungsübergreifende
Qualitätssicherung
unter Berücksichtigung des Gebotes der Datensparsamkeit
zu entwickeln,
3. sich an der Durchführung der einrichtungsübergreifenden
Qualitätssicherung zu beteiligen
und soweit erforderlich, die weiteren Einrichtungen
nach Satz 2 einzubeziehen, sowie
4. die Ergebnisse der Qualitätssicherungsmaßnahmen
durch die Institution in geeigneter
Weise und in einer für die Allgemeinheit verständlichen
Form zu veröffentlichen.
In den Fällen, in denen weitere Einrichtungen an
der Durchführung der verpflichtenden Maßnahmen
der Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1
Nr. 1 mitwirken, haben diese der Institution nach
Absatz 1 die für die Wahrnehmung ihrer Aufgaben
nach Absatz 2 erforderlichen Daten zur Verfügung
zu stellen. Die Institution nach Absatz 1
hat die im Rahmen der verpflichtenden Maßnahmen
der Qualitätssicherung nach § 137 Abs. 1
Nr. 1 erhobenen und gemäß Satz 2 übermittelten
Daten für Zwecke der wissenschaftlichen Forschung
und der Weiterentwicklung der sektorenund
einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung
in einem transparenten Verfahren und unter
Beachtung datenschutzrechtlicher Vorschriften
vorzuhalten und auszuwerten. Die Institution
hat dem Gemeinsamen Bundesausschuss auf
Anforderung Datenauswertungen zur Verfügung
zu stellen, sofern er diese zur Erfüllung seiner
gesetzlichen Aufgaben benötigt.
(3) Bei der Entwicklung der Inhalte nach Absatz
2 sind die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen,
die Deutsche Krankenhausgesellschaft,
der Spitzenverband Bund der Krankenkassen,
der Verband der privaten Krankenversicherung,
die Bundesärztekammer, die Bundeszahnärztekammer,
die Bundespsychotherapeutenkammer,
die Berufsorganisationen der Krankenpflegeberufe,
die wissenschaftlichen medizinischen
Fachgesellschaften, die für die Wahrnehmung
der Interessen der Patientinnen und Patienten
und der Selbsthilfe chronisch kranker und behinderter
Menschen maßgeblichen Organisationen
auf Bundesebene sowie der oder die Beauftragte
der Bundesregierung für die Belange der
Patientinnen und Patienten zu beteiligen.
(4) Für die Erfüllung der Aufgaben erhält die
Institution vom Gemeinsamen Bundesausschuss
eine leistungsbezogene Vergütung. Die
Institution kann auch im Auftrag anderer Institutionen
gegen Kostenbeteiligung Aufgaben nach
Absatz 2 wahrnehmen.
(5) Der Gemeinsame Bundesausschuss hat
im Rahmen der Beauftragung sicherzustellen,
dass die an der Aufgabenerfüllung nach Absatz 2
beteiligten Institutionen und Personen mögliche
Interessenkonflikte offen zu legen haben.“
112. In § 137c Abs. 1 Satz 1 werden die Wörter „eines
Spitzenverbandes der Krankenkassen“ durch
die Wörter „des Spitzenverbandes Bund“ ersetzt.
113. § 137d wird wie folgt gefasst:
㤠137d
Qualitätssicherung bei der ambulanten
und stationären Vorsorge oder Rehabilitation
(1) Für stationäre Rehabilitationseinrichtungen,
mit denen ein Vertrag nach § 111 oder
§ 111a und für ambulante Rehabilitationseinrichtungen,
mit denen ein Vertrag über die Erbringung
ambulanter Leistungen zur medizinischen
Rehabilitation nach § 40 Abs. 1 besteht, vereinbaren
die Spitzenverbände der Krankenkassen
gemeinsam und einheitlich auf der Grundlage
der Empfehlungen nach § 20 Abs. 1 des Neunten
Buches mit den für die Wahrnehmung der
Interessen der ambulanten und stationären Rehabilitationseinrichtungen
und der Einrichtungen
des Müttergenesungswerks oder gleichartiger
Einrichtungen auf Bundesebene maßgeblichen
Spitzenorganisationen die Maßnahmen der Qualitätssicherung
nach § 135a Abs. 2 Nr. 1. Die
Kosten der Auswertung von Maßnahmen der einrichtungsübergreifenden Qualitätssicherung
tragen die Krankenkassen anteilig nach ihrer Belegung
der Einrichtungen oder Fachabteilungen.
Das einrichtungsinterne Qualitätsmanagement
und die Verpflichtung zur Zertifizierung für stationäre
Rehabilitationseinrichtungen richten sich
nach § 20 des Neunten Buches.
(2) Für stationäre Vorsorgeeinrichtungen, mit
denen ein Versorgungsvertrag nach § 111 und
für Einrichtungen, mit denen ein Versorgungsvertrag
nach § 111a besteht, vereinbaren die
Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam
und einheitlich mit den für die Wahrnehmung
der Interessen der stationären Vorsorgeeinrichtungen
und der Einrichtungen des Müttergenesungswerks
oder gleichartiger Einrichtungen
auf Bundesebene maßgeblichen Spitzenorganisationen
die Maßnahmen der Qualitätssicherung
nach § 135a Abs. 2 Nr. 1 und die Anforderungen
an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement
nach § 135a Abs. 2 Nr. 2. Dabei
sind die gemeinsamen Empfehlungen nach
§ 20 Abs. 1 des Neunten Buches zu berücksichtigen
und in ihren Grundzügen zu übernehmen.
Die Kostentragungspflicht nach Absatz 1 Satz 3
gilt entsprechend.
(3) Für Leistungserbringer, die ambulante Vorsorgeleistungen
nach § 23 Abs. 2 erbringen, vereinbaren
die Spitzenverbände der Krankenkassen
gemeinsam und einheitlich mit der Kassenärztlichen
Bundesvereinigung und den maßgeblichen
Bundesverbänden der Leistungserbringer,
die ambulante Vorsorgeleistungen durchführen,
die grundsätzlichen Anforderungen an ein einrichtungsinternes
Qualitätsmanagement nach
§ 135a Abs. 2 Nr. 2.
(4) Die Vertragspartner haben durch geeignete
Maßnahmen sicherzustellen, dass die Anforderungen
an die Qualitätssicherung für die
ambulante und stationäre Vorsorge und Rehabilitation
einheitlichen Grundsätzen genügen, und
die Erfordernisse einer sektor- und berufsgruppenübergreifenden
Versorgung angemessen berücksichtigt
sind. Bei Vereinbarungen nach den
Absätzen 1 und 2 ist der Bundesärztekammer,
der Bundespsychotherapeutenkammer und der
Deutschen Krankenhausgesellschaft Gelegenheit
zur Stellungnahme zu geben.“
114. § 137f wird wie folgt geändert:
a) In Absatz 2 Satz 2 Nr. 2 werden nach dem
Wort „Qualitätssicherungsmaßnahmen“ die
Wörter „unter Berücksichtigung der Ergebnisse
nach § 137a Abs. 2 Nr. 1 und 2“ eingefügt.
b) In Absatz 5 Satz 1 wird der Punkt durch ein
Semikolon ersetzt und die Wörter „hierzu gehört
auch, dass die in Satz 2 genannten Aufträge
auch von diesen Verbänden erteilt werden
können, soweit hierdurch bundes- oder
landeseinheitliche Vorgaben umgesetzt werden
sollen.“ angefügt.
115. § 137g wird wie folgt geändert:
a) In Absatz 1 Satz 1 wird das Wort „Krankenkasse“
durch die Wörter „oder mehrerer
Krankenkassen“ ersetzt.
b) Absatz 3 wird aufgehoben.
116. § 139 wird wie folgt gefasst:
㤠139
Hilfsmittelverzeichnis,
Qualitätssicherung bei Hilfsmitteln
(1) Die Spitzenverbände der Krankenkassen
gemeinsam erstellen ein systematisch strukturiertes
Hilfsmittelverzeichnis. In dem Verzeichnis
sind von der Leistungspflicht umfasste Hilfsmittel
aufzuführen. Das Hilfsmittelverzeichnis ist im
Bundesanzeiger bekannt zu machen.
(2) Soweit dies zur Gewährleistung einer ausreichenden,
zweckmäßigen und wirtschaftlichen
Versorgung erforderlich ist, können im Hilfsmittelverzeichnis
indikations- oder einsatzbezogen
besondere Qualitätsanforderungen für Hilfsmittel
festgelegt werden. Besondere Qualitätsanforderungen
nach Satz 1 können auch festgelegt
werden, um eine ausreichend lange Nutzungsdauer
oder in geeigneten Fällen den Wiedereinsatz
von Hilfsmitteln bei anderen Versicherten zu
ermöglichen. Im Hilfsmittelverzeichnis können
auch die Anforderungen an die zusätzlich zur
Bereitstellung des Hilfsmittels zu erbringenden
Leistungen geregelt werden.
(3) Die Aufnahme eines Hilfsmittels in das
Hilfsmittelverzeichnis erfolgt auf Antrag des Herstellers.
Über die Aufnahme entscheiden die
Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam
und einheitlich; sie können vom Medizinischen
Dienst prüfen lassen, ob die Voraussetzungen
nach Absatz 4 erfüllt sind.
(4) Das Hilfsmittel ist aufzunehmen, wenn der
Hersteller die Funktionstauglichkeit und Sicherheit,
die Erfüllung der Qualitätsanforderungen
nach Absatz 2 und, soweit erforderlich, den medizinischen
Nutzen nachgewiesen hat und es mit
den für eine ordnungsgemäße und sichere
Handhabung erforderlichen Informationen in
deutscher Sprache versehen ist.
(5) Für Medizinprodukte im Sinne des § 3 Nr. 1
des Medizinproduktegesetzes gilt der Nachweis
der Funktionstauglichkeit und der Sicherheit
durch die CE-Kennzeichnung grundsätzlich als
erbracht. Die Spitzenverbände der Krankenkassen
vergewissern sich von der formalen Rechtmäßigkeit
der CE-Kennzeichnung anhand der
Konformitätserklärung und, soweit zutreffend,
der Zertifikate der an der Konformitätsbewertung
beteiligten Benannten Stelle. Aus begründetem
Anlass können zusätzliche Prüfungen
vorgenommen und hierfür erforderliche Nachweise
verlangt werden. Prüfungen nach Satz 3
können nach erfolgter Aufnahme des Produkts
auch auf der Grundlage von Stichproben vorgenommen
werden. Ergeben sich bei den Prüfungen
nach Satz 2 bis 4 Hinweise darauf, dass
Vorschriften des Medizinprodukterechts nicht
beachtet sind, sind unbeschadet sonstiger Konsequenzen die danach zuständigen Behörden
hierüber zu informieren.
(6) Legt der Hersteller unvollständige Antragsunterlagen
vor, ist ihm eine angemessene
Frist, die insgesamt sechs Monate nicht übersteigen
darf, zur Nachreichung fehlender Unterlagen
einzuräumen. Wenn nach Ablauf der Frist
die für die Entscheidung über den Antrag erforderlichen
Unterlagen nicht vollständig vorliegen,
ist der Antrag abzulehnen. Ansonsten entscheiden
die Spitzenverbände der Krankenkassen innerhalb
von drei Monaten nach Vorlage der vollständigen
Unterlagen. Über die Entscheidung ist
ein Bescheid zu erteilen. Die Aufnahme ist zu
widerrufen, wenn die Anforderungen nach Absatz
4 nicht mehr erfüllt sind.
(7) Das Verfahren zur Aufnahme von Hilfsmitteln
in das Hilfsmittelverzeichnis regeln die Spitzenverbände
der Krankenkassen nach Maßgabe
der Absätze 3 bis 6. Sie können dabei vorsehen,
dass von der Erfüllung bestimmter Anforderungen
ausgegangen wird, sofern Prüfzertifikate geeigneter
Institutionen vorgelegt werden oder die
Einhaltung einschlägiger Normen oder Standards
in geeigneter Weise nachgewiesen wird.
(8) Das Hilfsmittelverzeichnis ist regelmäßig
fortzuschreiben. Die Fortschreibung umfasst
die Weiterentwicklung und Änderungen der Systematik
und der Anforderungen nach Absatz 2,
die Aufnahme neuer Hilfsmittel sowie die Streichung
von Produkten, deren Aufnahme zurückgenommen
oder nach Absatz 6 Satz 5 widerrufen
wurde. Vor einer Weiterentwicklung und Änderungen
der Systematik und der Anforderungen
nach Absatz 2 ist den Spitzenorganisationen
der betroffenen Hersteller und Leistungserbringer
unter Übermittlung der hierfür erforderlichen
Informationen innerhalb einer angemessenen
Frist Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben;
die Stellungnahmen sind in die Entscheidung
einzubeziehen.“
117. § 139a wird wie folgt geändert:
a) Absatz 3 wird wie folgt geändert:
aa) In Nummer 5 werden nach dem Wort
„Nutzens“ die Wörter „und der Kosten“
eingefügt.
bb) In Nummer 6 werden der Punkt gestrichen
und folgende Wörter angefügt:
„sowie zu Diagnostik und Therapie von
Krankheiten mit erheblicher epidemiologischer
Bedeutung.“
b) Absatz 4 wird wie folgt gefasst:
„(4) Das Institut hat zu gewährleisten, dass
die Bewertung des medizinischen Nutzens
nach den international anerkannten Standards
der evidenzbasierten Medizin und die
ökonomische Bewertung nach den hierfür
maßgeblichen international anerkannten
Standards, insbesondere der Gesundheitsökonomie
erfolgt. Es hat in regelmäßigen Abständen
über die Arbeitsprozesse und -ergebnisse
einschließlich der Grundlagen für
die Entscheidungsfindung öffentlich zu berichten.“
c) Absatz 5 wird wie folgt gefasst:
„(5) Das Institut hat in allen wichtigen Abschnitten
des Bewertungsverfahrens Sachverständigen
der medizinischen, pharmazeutischen
und gesundheitsökonomischen Wissenschaft
und Praxis, den Arzneimittelherstellern
sowie den für die Wahrnehmung der
Interessen der Patientinnen und Patienten
und der Selbsthilfe chronisch Kranker und
behinderter Menschen maßgeblichen Organisationen
sowie der oder dem Beauftragten
der Bundesregierung für die Belange der Patientinnen
und Patienten Gelegenheit zur
Stellungnahme zu geben. Die Stellungnahmen
sind in die Entscheidung einzubeziehen.“
118. § 139c wird wie folgt geändert:
a) Die Absatzbezeichnung „(1)“ wird gestrichen.
b) Absatz 2 wird aufgehoben.
c) In Satz 1 wird die Angabe „85a“ durch die
Angabe „87a“ ersetzt.
119. § 140a Abs. 1 wird wie folgt geändert:
a) Nach Satz 1 wird folgender Satz eingefügt:
„Die Verträge zur integrierten Versorgung sollen
eine bevölkerungsbezogene Flächendeckung
der Versorgung ermöglichen.“
b) Folgender Satz wird angefügt:
„Die für die ambulante Behandlung im Rahmen
der integrierten Versorgung notwendige
Versorgung mit Arzneimitteln soll durch Verträge
nach § 130a Abs. 8 erfolgen.“
120. § 140b wird wie folgt geändert:
a) Absatz 1 wird wie folgt geändert:
aa) Nach Nummer 4 wird folgende Nummer 5
eingefügt:
„5. Pflegekassen und zugelassenen Pflegeeinrichtungen
auf der Grundlage
des § 92b des Elften Buches,“.
bb) Die bisherige Nummer 5 wird Nummer 6.
b) Dem Absatz 4 wird folgender Satz angefügt:
„Die Krankenhäuser sind unabhängig von
Satz 3 im Rahmen eines Vertrages zur integrierten
Versorgung zur ambulanten Behandlung
der im Katalog nach § 116b Abs. 3 genannten
hochspezialisierten Leistungen, seltenen
Erkrankungen und Erkrankungen mit
besonderen Behandlungsverläufen berechtigt.“
121. § 140d wird wie folgt geändert:
a) Absatz 1 wird wie folgt geändert:
aa) Nach Satz 1 werden folgende Sätze eingefügt:
„Sie dürfen nur für voll- oder teilstationäre
und ambulante Leistungen der Krankenhäuser
und für ambulante vertragsärztliche
Leistungen verwendet werden; dies
gilt nicht für Aufwendungen für besondere Integrationsaufgaben. Satz 2 gilt
nicht für Verträge, die vor dem 1. April
2007 abgeschlossen worden sind. Die
Krankenkassen müssen gegenüber den
Kassenärztlichen Vereinigungen und den
Krankenhäusern die Verwendung der einbehaltenen
Mittel darlegen.“
bb) Im bisherigen Satz 5 werden nach dem
Wort „Krankenhäuser“ ein Komma und
die Wörter „soweit die Mittel in den Jahren
2007 und 2008 einbehalten wurden,“
eingefügt.
b) Absatz 2 wird wie folgt geändert:
aa) In Satz 1 werden die Wörter „und der Risikostruktur“
und der zweite Halbsatz gestrichen
und nach dem Wort „bereinigen“
ein Komma und die Wörter „soweit der
damit verbundene einzelvertragliche Leistungsbedarf
den nach § 295 Abs. 2 auf
Grundlage des einheitlichen Bewertungsmaßstabes
für vertragsärztliche Leistungen
abgerechneten Leistungsbedarf vermindert“
eingefügt.
bb) In Satz 2 wird das Wort „Der“ durch die
Wörter „Ab dem 1. Januar 2009 ist der“
und die Angabe 㤠85a Abs. 2 Satz 1
Nr. 1“ durch die Angabe „§ 87a Abs. 3
Satz 2“ ersetzt.
cc) Folgender Satz wird angefügt:
„Die für die Bereinigungsverfahren erforderlichen
arzt- und versichertenbezogenen
Daten übermitteln die Krankenkassen
den zuständigen Gesamtvertragspartnern.“
c) Folgender Absatz 5 wird angefügt:
„(5) Die Krankenkassen melden der von
der Kassenärztlichen Bundesvereinigung,
der Deutschen Krankenhausgesellschaft und
den Spitzenverbänden der Krankenkassen
gebildeten gemeinsamen Registrierungsstelle
die Einzelheiten über die Verwendung der einbehaltenen
Mittel nach Absatz 1 Satz 1. Die
Registrierungsstelle veröffentlicht einmal jährlich
einen Bericht über die Entwicklung der
integrierten Versorgung. Der Bericht soll auch
Informationen über Inhalt und Umfang der
Verträge enthalten.“
122. § 140f wird wie folgt geändert:
a) Absatz 2 wird wie folgt geändert:
aa) In Satz 3 werden die Wörter „von den
Spitzenverbänden“ durch die Wörter
„von dem Spitzenverband Bund“ ersetzt.
bb) In Satz 5 wird die Angabe „nach § 91
Abs. 4 bis 7“ durch die Angabe „nach
§ 56 Abs. 1, § 92 Abs. 1 Satz 2, § 116b
Abs. 4, § 136 Abs. 2 Satz 2, §§ 137, 137a,
137b, 137c und 137f“ ersetzt.
b) Absatz 4 Satz 1 wird wie folgt geändert:
aa) Die Angabe „§ 126 Abs. 2“ wird durch die
Angabe „§ 126 Abs. 1 Satz 3“, die Angabe
„§ 128“ durch die Angabe „§ 139“
und die Angabe 㤤 132a und 132b
Abs. 2“ durch die Angabe „§§ 132a, 132b
Abs. 2 und § 132d Abs. 2“ ersetzt.
bb) Die Wörter „der Spitzenverbände“ werden
durch die Wörter „des Spitzenverbandes
Bund“ ersetzt.
c) Folgender Absatz 6 wird angefügt:
„(6) Die in der Verordnung nach § 140g genannten
oder nach der Verordnung anerkannten
Organisationen sowie die sachkundigen
Personen werden bei der Durchführung ihres
Mitberatungsrechts nach Absatz 2 vom Gemeinsamen
Bundesausschuss durch geeignete
Maßnahmen organisatorisch und inhaltlich
unterstützt. Hierzu kann der Gemeinsame
Bundesausschuss eine Stabstelle Patientenbeteiligung
einrichten. Die Unterstützung erfolgt
insbesondere durch Organisation von
Fortbildung und Schulungen, Aufbereitung
von Sitzungsunterlagen, koordinatorische
Leitung des Benennungsverfahrens auf Bundesebene
und bei der Ausübung des in Absatz
2 Satz 4 genannten Antragsrechts.“
123. § 144 wird wie folgt geändert:
a) Absatz 1 Satz 1 wird wie folgt gefasst:
„Ortskrankenkassen können sich auf Beschluss
ihrer Verwaltungsräte auch dann vereinigen,
wenn sich der Bezirk der neuen
Krankenkasse nach der Vereinigung über
das Gebiet eines Landes hinaus erstreckt.“
b) In Absatz 2 Satz 1 werden nach dem Wort
„Satzung“ das Wort „und“ durch ein Komma
ersetzt und nach dem Wort „Organe“ ein
Komma und die Wörter „ein Konzept zur Organisations-,
Personal- und Finanzstruktur
der neuen Krankenkasse einschließlich der
Zahl und der Verteilung ihrer Geschäftsstellen“
eingefügt.
124. § 155 wird wie folgt geändert:
a) In Absatz 3 Satz 2 werden die Wörter „Bundesverband
über“ durch die Wörter „Spitzenverband
Bund der Krankenkassen über, der
dieses auf die übrigen Betriebskrankenkassen
verteilt“ ersetzt.
b) In Absatz 4 werden die Sätze 3 bis 5 durch
folgende Sätze ersetzt:
„Reicht das Vermögen des Arbeitgebers nicht
aus, um die Gläubiger zu befriedigen, haben
die übrigen Betriebskrankenkassen die Verpflichtungen
zu erfüllen. Die Sätze 1 bis 3 gelten
nicht, wenn die Satzung der geschlossenen
Betriebskrankenkasse eine Regelung
nach § 173 Abs. 2 Satz 1 Nr. 4 enthält; in
diesem Fall haben die übrigen Betriebskrankenkassen
die Verpflichtungen zu erfüllen.
Die Erfüllung der Verpflichtungen nach den
Sätzen 3 und 4 kann nur vom Spitzenverband
Bund der Krankenkassen verlangt werden,
der die Verteilung auf die einzelnen Betriebskrankenkassen
vornimmt und die zur Tilgung
erforderlichen Beträge von den Betriebskrankenkassen
anfordert. Klagen gegen die Geltendmachung
der Beträge und gegen ihre Vollstreckung haben keine aufschiebende
Wirkung.“
c) Absatz 5 wird wie folgt gefasst:
„(5) Für die Erfüllung
1. einer am 1. Januar 2008 bestehenden Verschuldung,
2. der sonstigen Schließungskosten, wenn
die Auflösung oder Schließung innerhalb
von zehn Jahren nach dem 1. Januar 2008
erfolgt und die an diesem Tag bestehende
Verschuldung nach Nummer 1 zum Zeitpunkt
der Auflösung oder Schließung noch
nicht getilgt war,
3. der Ansprüche der Leistungserbringer und
der Ansprüche aus der Versicherung sowie
4. der Forderungen auf Grund zwischen- und
überstaatlichen Rechts
einer aufgelösten oder geschlossenen Betriebskrankenkasse
haftet auch die neue
Krankenkasse, wenn sich eine Betriebskrankenkasse
nach dem 1. April 2007 mit einer
anderen Krankenkasse nach § 171a vereinigt
und die neue Krankenkasse einer anderen
Kassenart angehört. Die Haftung nach Satz 1
wird nicht dadurch berührt, dass sich die aufgelöste
oder geschlossene Betriebskrankenkasse
nach dem 1. April 2007 mit einer anderen
Krankenkasse nach § 171a vereinigt hat
und die neue Krankenkasse einer anderen
Kassenart angehört. Der Spitzenverband
Bund der Krankenkassen stellt für jede Betriebskrankenkasse
die Höhe der am 1. Januar
2008 bestehenden Verschuldung fest
und nimmt ihre Verteilung auf die einzelnen
Betriebskrankenkassen bei Auflösung oder
Schließung einer Betriebskrankenkasse vor.
Absatz 4 Satz 5 und 6 gilt entsprechend.“
125. § 164 wird wie folgt geändert:
a) Absatz 1 wird wie folgt geändert:
aa) Die Sätze 4 bis 6 werden durch folgende
Sätze ersetzt:
„Reicht das Vermögen der Handwerksinnung
nicht aus, um die Gläubiger zu befriedigen,
haben die übrigen Innungskrankenkassen
die Verpflichtungen zu erfüllen.
Die Sätze 2 bis 4 gelten nicht, wenn
die Satzung der geschlossenen Innungskrankenkasse
eine Regelung nach § 173
Abs. 2 Satz 1 Nr. 4 enthält; in diesem Fall
haben die übrigen Innungskrankenkassen
die Verpflichtungen zu erfüllen. Für die
Haftung nach den Sätzen 4 und 5 gilt
§ 155 Abs. 4 Satz 5 und 6 und Abs. 5
entsprechend.“
bb) In Satz 7 wird die Angabe 㤠155 Abs. 4
Satz 6“ durch die Angabe „§ 155 Abs. 4
Satz 7“ ersetzt.
cc) Satz 8 wird aufgehoben.
b) In Absatz 5 wird nach der Angabe „Absatz 1“
die Angabe „und § 155 Abs. 5“ eingefügt.
126. § 165 wird wie folgt geändert:
a) Absatz 1 wird wie folgt gefasst:
„(1) Der Bezirk der See-Krankenkasse erstreckt
sich auf das Bundesgebiet.“
b) Dem Absatz 2 wird folgender Satz angefügt:
„Soweit die See-Berufsgenossenschaft Verwaltungsausgaben
der See-Krankenkasse
trägt, sind diese von der See-Krankenkasse
zu erstatten.“
c) Absatz 3 wird wie folgt gefasst:
„(3) Die See-Krankenkasse wird von der
Aufsichtsbehörde geschlossen, wenn ihre
Leistungsfähigkeit nicht mehr auf Dauer gesichert
ist. Die Aufsichtsbehörde bestimmt den
Zeitpunkt, an dem die Schließung wirksam
wird. Bei Schließung gilt § 155 Abs. 1 bis 3
entsprechend mit der Maßgabe, dass nach
der Abwicklung der Geschäfte verbleibendes
Vermögen auf die Bundesrepublik Deutschland
übergeht.“
127. In § 167 werden die Sätze 1 und 2 durch folgenden
Satz ersetzt:
„Die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-
Bahn-See führt die Krankenversicherung
nach den Vorschriften dieses Buches durch.“
128. In § 168a Abs. 2 Satz 1 werden die Wörter „oder
eines Spitzenverbandes der Ersatzkassen“ gestrichen.
129. In § 171 werden die Sätze 2 und 3 durch folgenden
Satz ersetzt:
„Reicht das Vermögen einer geschlossenen Ersatzkasse
nicht aus, um die Gläubiger zu befriedigen,
gilt § 155 Abs. 4 Satz 4 bis 6 und Abs. 5
entsprechend.“
130. Nach § 171 wird folgender § 171a eingefügt:
㤠171a
Kassenartenübergreifende
Vereinigung von Krankenkassen
(1) Die im Ersten bis Vierten und diesem Titel
dieses Abschnitts genannten Krankenkassen
können sich auf Beschluss ihrer Verwaltungsräte
mit den in diesen Titeln genannten Krankenkassen
anderer Kassenarten vereinigen. Der Beschluss
bedarf der Genehmigung der vor der
Vereinigung zuständigen Aufsichtsbehörden.
§ 144 Abs. 2 bis 4 gilt entsprechend mit der
Maßgabe, dass dem Antrag auf Genehmigung
auch eine Erklärung beizufügen ist, welche Kassenartzugehörigkeit
aufrechterhalten bleiben
soll. Soll danach die neue Krankenkasse Mitglied
des Verbandes werden, dem die an der
Vereinigung beteiligte Krankenkasse mit der
kleinsten Mitgliederzahl am Tag der Beantragung
der Genehmigung angehört hat, kann dieser
die Mitgliedschaft der neuen Krankenkasse
gegenüber den Aufsichtsbehörden nach Satz 2
ablehnen, wenn auf Grund einer von der Aufsichtsbehörde
dieses Verbandes durchgeführten
Prüfung einvernehmlich festgestellt wird, dass
hierdurch seine finanziellen Grundlagen gefährdet
würden.
(2) Die neue Krankenkasse hat für die Dauer
von fünf Jahren nach dem Wirksamwerden der
Vereinigung Zahlungsverpflichtungen auf Grund
der Haftung nach Schließung einer Krankenkasse
oder der Gewährung finanzieller Hilfen
nach § 265a gegenüber den Verbänden zu erfüllen,
denen gegenüber die an der Vereinigung beteiligten
Krankenkassen ohne die Vereinigung
zahlungspflichtig geworden wären. § 155 Abs. 5
gilt. Die für die Ermittlung der Zahlungsverpflichtung
maßgeblichen Größen sind auf die neue
Krankenkasse unter Zugrundelegung des Verhältnisses
anzuwenden, in dem diese Größen
bei den an der Vereinigung beteiligten Krankenkassen
am Tag der Stellung des Antrags auf Genehmigung
der Vereinigung zueinander gestanden
haben. Die neue Krankenkasse hat den betroffenen
Verbänden die für die Ermittlung der
Höhe des Zahlungsanspruchs erforderlichen Angaben
mitzuteilen. Handelt es sich bei der neuen
Krankenkasse um eine Betriebs- oder Ersatzkasse,
gilt bei Schließung dieser Krankenkasse
§ 164 Abs. 2 bis 5 entsprechend.“
131. Nach § 171a wird folgender § 171b eingefügt:
㤠171b
Einführungsregelung zur
Insolvenzfähigkeit von Krankenkassen
Die Krankenkassen bilden vom 1. Januar
2010 an einen Kapitalstock zur Absicherung ihrer
Verpflichtungen aus Versorgungszusagen,
der im Insolvenzfall ausschließich zur Befriedigung
der unverfallbaren Versorgungsanwartschaften
zur Verfügung steht und zum Zeitpunkt
der Anwendbarkeit der Insolvenzordnung auf
alle Krankenkassen eine Überschuldung wegen
ungedeckter Versorgungsverpflichtungen ausschließt.
Der Zeitpunkt, von dem an die Insolvenzordnung
für alle Krankenkassen gelten soll,
die Abgenzung der Verpflichtungen aus Versorgungszusagen,
die Festlegung der für die Krankenkassen
nach Einführung der Insolvenzfähigkeit
maßgeblichen Rechnungslegungsvorschriften
sowie das Entfallen der Haftung der Länder
nach § 12 Abs. 2 der Insolvenzordnung spätestens
zum Zeitpunkt des Inkrafttretens des Gesundheitsfonds
wird durch Bundesgesetz geregelt.“
132. Die Überschrift des Zweiten Abschnitts des
Sechsten Kapitels wird wie folgt gefasst:
„Zweiter Abschnitt
Wahlrechte der Mitglieder“
und im Zweiten Abschnitt des Sechsten Kapitels
wird die Überschrift
„Erster Titel
Wahlrechte der Mitglieder“
aufgehoben.
133. § 173 wird wie folgt geändert:
a) Absatz 2 wird wie folgt geändert:
aa) In Satz 1 wird nach Nummer 4 folgende
Nummer 4a eingefügt:
„4a. die Deutsche Rentenversicherung
Knappschaft-Bahn-See,“.
bb) In Satz 2 werden dieWörter „abgegrenzte
Regionen im Sinne des § 143 Abs. 1“
durch die Wörter „die Gebiete der Länder“
ersetzt und nach dem Wort „ergibt“
ein Semikolon und die Wörter „soweit
eine Satzungsregelung am 31. März 2007
für ein darüber hinausgehendes Gebiet
gegolten hat, bleibt dies unberührt“ eingefügt.
b) Nach Absatz 2 wird folgender Absatz 2a eingefügt:
„(2a) § 2 Abs. 1 der Verordnung über den
weiteren Ausbau der knappschaftlichen Versicherung
in der im Bundesgesetzblatt Teil III,
Gliederungsnummer 822-4, veröffentlichten
bereinigten Fassung, die zuletzt durch Artikel
22 Nr. 1 des Gesetzes vom 22. Dezember
1983 (BGBl. I S. 1532) geändert worden ist,
gilt nicht für Personen, die nach dem 31. März
2007 Versicherte der Deutschen Rentenversicherung
Knappschaft-Bahn-See werden.“
c) Folgender Absatz 7 wird angefügt:
„(7) War an einer Vereinigung nach § 171a
eine Betriebs- oder Innungskrankenkasse
ohne Satzungsregelung nach Absatz 2 Satz 1
Nr. 4 beteiligt, und gehört die aus der Vereinigung
hervorgegangene Krankenkasse einem
Verband der Betriebs- oder Innungskrankenkassen
an, ist die neue Krankenkasse auch
für die Versicherungspflichtigen und Versicherungsberechtigten
wählbar, die ein Wahlrecht
zu der Betriebs- oder Innungskrankenkasse
gehabt hätten, wenn deren Satzung
vor der Vereinigung eine Regelung nach Absatz
2 Satz 1 Nr. 4 enthalten hätte.“
134. § 174 wird wie folgt geändert:
a) Absatz 1 wird aufgehoben.
b) In Absatz 4 werden nach dem Wort „See-
Krankenkasse“ das Komma und die Wörter
„die bei der Deutschen Rentenversicherung
Knappschaft-Bahn-See beschäftigten versicherungspflichtigen
oder versicherungsberechtigten
Arbeitnehmer können die Mitgliedschaft
bei der Deutschen Rentenversicherung
Knappschaft-Bahn-See“ gestrichen.
c) Nach Absatz 4 wird folgender Absatz 5 angefügt:
„(5) Abweichend von § 173 werden Versicherungspflichtige
nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 Mitglied
der Krankenkasse oder des Rechtsnachfolgers
der Krankenkasse, bei der sie zuletzt
versichert waren, andernfalls werden sie
Mitglied der von ihnen nach § 173 Abs. 1 gewählten
Krankenkasse; § 173 gilt.“
135. § 175 wird wie folgt geändert:
a) In Absatz 3 Satz 3 werden die Wörter „vereinbaren
die Spitzenverbände der Orts-, Betriebs-,
Innungs- und Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich Regeln über die Zuständigkeit“
durch die Wörter „legt der Spitzenverband
Bund der Krankenkassen Regeln
über die Zuständigkeit fest“ ersetzt.
b) Absatz 4 wird wie folgt geändert:
aa) In Satz 4 werden nach dem Wort „Mitgliedsbescheinigung“
die Wörter „oder
das Bestehen einer anderweitigen Absicherung
im Krankheitsfall“ eingefügt.
bb) Satz 5 wird wie folgt gefasst:
„Erhebt die Krankenkasse ab dem 1. Januar
2009 einen Zusatzbeitrag, erhöht sie
ihren Zusatzbeitrag oder verringert sie
ihre Prämienzahlung, kann die Mitgliedschaft
abweichend von Satz 1 bis zur
erstmaligen Fälligkeit der Beitragserhebung,
der Beitragserhöhung oder der
Prämienverringerung gekündigt werden.“
cc) Nach Satz 5 werden folgende Sätze eingefügt:
„Die Krankenkasse hat ihre Mitglieder auf
das Kündigungsrecht nach Satz 5 spätestens
einen Monat vor erstmaliger Fälligkeit
hinzuweisen. Kommt die Krankenkasse
ihrer Hinweispflicht nach Satz 6 gegenüber
einem Mitglied verspätet nach,
verschiebt sich für dieses Mitglied die Erhebung
oder die Erhöhung des Zusatzbeitrags
und die Frist für die Ausübung
des Sonderkündigungsrechts um den
entsprechenden Zeitraum.“
dd) Im bisherigen Satz 6 werden nach dem
Wort „sind“ das Wort „oder“ durch ein
Komma ersetzt und die Wörter „Satz 1
gilt nicht, wenn die Kündigung erfolgt,“
eingefügt.
ee) Folgender Satz wird angefügt:
„Die Kündigung der Mitgliedschaft durch
eine Person, die am 2. Februar 2007 oder
später erfolgt, um in ein privates Krankenversicherungsunternehmen
zu wechseln,
ist unwirksam, wenn die Voraussetzungen
des § 6 Abs. 1 Nr. 1 zu diesem Zeitpunkt
nicht vorliegen.“
c) Absatz 6 wird wie folgt gefasst:
„(6) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen
legt für die Meldungen und Mitgliedsbescheinigungen
nach dieser Vorschrift
einheitliche Verfahren und Vordrucke fest.“
136. § 177 wird aufgehoben.
136a. Im Zweiten Abschnitt des Sechsten Kapitels
wird der Zweite Titel aufgehoben.
137. Dem § 186 wird folgender Absatz 11 angefügt:
„(11) Die Mitgliedschaft der nach § 5 Abs. 1
Nr. 13 Versicherungspflichtigen beginnt mit dem
ersten Tag ohne anderweitigen Anspruch auf
Absicherung im Krankheitsfall im Inland. Die Mitgliedschaft
von Ausländern, die nicht Angehörige
eines Mitgliedstaates der Europäischen Union,
eines Vertragsstaates des Abkommens über
den Europäischen Wirtschaftsraum oder Staatsangehörige
der Schweiz sind, beginnt mit dem
ersten Tag der Geltung der Niederlassungserlaubnis
oder der Aufenthaltserlaubnis. Für Personen,
die am 1. April 2007 keinen anderweitigen
Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall
haben, beginnt die Mitgliedschaft an diesem
Tag. Zeigt der Versicherte aus Gründen, die er
nicht zu vertreten hat, das Vorliegen der Voraussetzungen
der Versicherungspflicht nach den in
Satz 1 und 2 genannten Zeitpunkten an, hat die
Krankenkasse in ihrer Satzung vorzusehen, dass
der für die Zeit seit dem Eintritt der Versicherungspflicht
nachzuzahlende Beitrag angemessen
ermäßigt, gestundet oder von seiner Erhebung
abgesehen werden kann.“
138. § 190 wird wie folgt geändert:
a) In Absatz 3 Satz 2 werden nach dem Wort
„fort“ das Komma und die Wörter „es sei
denn, die Voraussetzungen der freiwilligen
Versicherung nach § 9 Abs. 1 Nr. 1 sind nicht
erfüllt“ gestrichen.
b) Nach Absatz 12 wird folgender Absatz 13 angefügt:
„(13) Die Mitgliedschaft der in § 5 Abs. 1
Nr. 13 genannten Personen endet mit Ablauf
des Vortages, an dem
1. ein anderweitiger Anspruch auf Absicherung
im Krankheitsfall begründet wird oder
2. der Wohnsitz oder gewöhnliche Aufenthalt
in einen anderen Staat verlegt wird.
Satz 1 Nr. 1 gilt nicht für Mitglieder, die Empfänger
von Leistungen nach dem Dritten,
Vierten, Sechsten und Siebten Kapitel des
Zwölften Buches sind.“
139. § 191 wird wie folgt geändert:
a) Satz 1 wird wie folgt geändert:
aa) In Nummer 2 wird das Komma durch das
Wort „oder“ ersetzt.
bb) Nummer 3 wird aufgehoben.
cc) Die bisherige Nummer 4 wird Nummer 3.
b) Satz 2 wird aufgehoben.
140. In § 194 Abs. 1 Nr. 4 werden die Wörter „Höhe,
Fälligkeit und Zahlung der Beiträge“ durch die
Wörter „Festsetzung, Fälligkeit und Zahlung
des Zusatzbeitrags nach § 242“ ersetzt.
141. In § 197a Abs. 1 Satz 1 werden die Wörter „die
Spitzenverbände“ ersetzt durch die Wörter „der
Spitzenverband Bund“.
142. Nach § 197a wird folgender § 197b eingefügt:
㤠197b
Aufgabenerledigung durch Dritte
Krankenkassen können die ihnen obliegenden
Aufgaben durch Arbeitsgemeinschaften oder
durch Dritte mit deren Zustimmung wahrnehmen
lassen, wenn die Aufgabenwahrnehmung durch
die Arbeitsgemeinschaften oder den Dritten wirtschaftlicher
ist, es im wohlverstandenen Interesse
der Betroffenen liegt und Rechte der Versicherten
nicht beeinträchtigt werden. Wesentliche
Aufgaben zur Versorgung der Versicherten
dürfen nicht in Auftrag gegeben werden. § 88
Abs. 3 und 4 und die §§ 89, 90 bis 92 und 97
des Zehnten Buches gelten entsprechend.“
143. In § 210 Abs. 2 werden die Wörter „von den
Bundesverbänden“ durch die Wörter „von dem
Spitzenverband Bund der Krankenkassen“ ersetzt
und die Angabe 㤠136a Satz 1 Nr. 1,
§ 136b Abs. 1 Satz 1 Nr. 1“ gestrichen.
143a. Nach § 211 wird folgender § 211a eingefügt:
㤠211a
Entscheidungen auf Landesebene
Die Landesverbände der Krankenkassen und
die Ersatzkassen sollen sich über die von ihnen
nach diesem Gesetz gemeinsam und einheitlich
zu treffenden Entscheidungen einigen. Kommt
eine Einigung nicht zustande, erfolgt die Beschlussfassung
durch je einen Vertreter der Kassenart,
dessen Stimme mit der landesweiten Anzahl
der Versicherten nach der Statistik KM6
seiner Kassenart zu gewichten ist. Die Gewichtung
ist entsprechend der Entwicklung der Versichertenzahlen
nach der Statistik KM6 jährlich
zum 1. Januar anzupassen.“
144. § 212 wird wie folgt geändert:
a) Absatz 1 wird wie folgt gefasst:
„(1) Die nach § 212 Abs. 1 in der bis zum
31. Dezember 2008 geltenden Fassung bestehenden
Bundesverbände werden kraft Gesetzes
zum 1. Januar 2009 in Gesellschaften
des bürgerlichen Rechts umgewandelt. Gesellschafter
der Gesellschaften sind die am
31. Dezember 2008 vorhandenen Mitglieder
des jeweiligen Bundesverbandes. Nach dem
31. Dezember 2008 steht es den Gesellschaftern
frei, über den Fortbestand der Gesellschaft
und die Gestaltung der Gesellschaftsverhältnisse
zu entscheiden. Soweit sich aus
den folgenden Vorschriften nichts anderes ergibt,
finden die Vorschriften des Bürgerlichen
Gesetzbuchs über die Gesellschaft bürgerlichen
Rechts Anwendung. Der Gesellschaft
nach Satz 1 können Krankenkassen der jeweiligen
Kassenart beitreten.“
b) Absatz 2 wird aufgehoben.
c) In Absatz 3 werden die Wörter „eines Bundesverbandes
und“ gestrichen.
d) Absatz 4 wird wie folgt gefasst:
„(4) Die Gesellschaften nach Absatz 1 sind
Rechtsnachfolger der nach § 212 in der bis
zum 31. Dezember 2008 geltenden Fassung
bestehenden Bundesverbände. Zweck der
Gesellschaft ist die Erfüllung ihrer sich nach
§ 214 ergebenden oder zusätzlich vertraglich
vereinbarten Aufgaben. Bis zum Abschluss
eines Gesellschaftsvertrages gelten die zur
Erreichung des Gesellschaftszwecks erforderlichen
Pflichten und Rechte als vereinbart.
Das Betriebsverfassungsgesetz findet Anwendung.“
e) In Absatz 5 werden die Sätze 4 und 5 durch
die folgenden Sätze ersetzt:
„Die Ersatzkassen haben für alle Verträge auf
Landesebene, die nicht gemeinsam und einheitlich
abzuschließen sind, jeweils einen Bevollmächtigten
mit Abschlussbefugnis zu benennen.
Ersatzkassen können sich auf eine
gemeinsame Vertretung auf Landesebene einigen.
Für gemeinsam und einheitlich abzuschließende
Verträge auf Landesebene müssen
sich die Ersatzkassen auf einen gemeinsamen
Bevollmächtigten mit Abschlussbefugnis
einigen. In den Fällen der Sätze 5 und 6
können die Ersatzkassen die Verbände der
Ersatzkassen als Bevollmächtigte benennen.
Sofern nichts anderes bestimmt ist, haben
die Ersatzkassen für sonstige Maßnahmen
und Entscheidungen einen gemeinsamen
Vertreter zu benennen. Können sich die Ersatzkassen
in den Fällen der Sätze 6 und 8
nicht auf einen gemeinsamen Vertreter einigen,
bestimmt die Aufsicht den Vertreter. Soweit
für die Aufgabenerfüllung der Erlass von
Verwaltungsakten notwendig ist, haben im
Falle der Bevollmächtigung die Verbände der
Ersatzkassen hierzu die Befugnis.“
145. § 213 wird wie folgt gefasst:
㤠213
Rechtsnachfolge,
Vermögensübergang, Arbeitsverhältnisse
(1) Das den bis zum 31. Dezember 2008 bestehenden
Bundesverbänden zustehende Vermögen
wandelt sich in Gesamthandsvermögen
der Gesellschaften des bürgerlichen Rechts
um. Für die Arbeitsverhältnisse findet § 613a
des Bürgerlichen Gesetzbuchs entsprechend
Anwendung. Für Ansprüche aus Dienst- und Arbeitsvertrag
einschließlich der Ansprüche auf
Versorgung haften die Gesellschafter zeitlich unbeschränkt.
Bei Auflösung eines Verbandes der
Ersatzkassen oder des Austritts eines Mitglieds
aus einem Verband der Ersatzkassen haften die
Vereinsmitglieder für Ansprüche aus Dienst- und
Arbeitsvertrag einschließlich der Ansprüche auf
Versorgung zeitlich unbeschränkt. Die bei den
bis zum 31. Dezember 2008 bestehenden Bundesverbänden
tätigen Angestellten, für die die
Dienstordnung gilt, werden unter Wahrung ihrer
Rechtsstellung und Fortgeltung der jeweiligen
Dienstordnungen bei den Gesellschaften beschäftigt.
§ 164 Abs. 2 und 3 gilt entsprechend.
Angestellte, für die die Dienstordnung gilt, haben
einen Anspruch auf Anstellung bei einem Landesverband
ihrer Wahl; der Landesverband
muss zuvor Mitglied des Bundesverbandes nach
§ 212 in der bis zum 31. Dezember 2008 geltenden
Fassung gewesen sein, bei dem der Dienstordnungsangstellte
angestellt war. Der Landesverband,
der den Dienstordnungsangestellten
beschäftigt hat, hat einen Ausgleichsanspruch
gegen die übrigen Landesverbände. Für die Vergütungs-
und Versorgungsansprüche haften die
Gesellschafter zeitlich unbeschränkt.
(2) Die in den Bundesverbänden bis zum
31. Dezember 2008 bestehenden Personalräte
nehmen ab dem 1. Januar 2009 die Aufgaben
eines Betriebsrates mit dessen Rechten und
Pflichten nach dem Betriebsverfassungsgesetz
übergangsweise wahr. Das Übergangsmandat
endet, sobald ein Betriebsrat gewählt und das
Wahlergebnis bekannt gegeben ist; es besteht
längstens bis zum 31. Mai 2010.
(3) Die in den Bundesverbänden am 31. Dezember
2008 jeweils bestehenden Dienstvereinbarungen
gelten in den Gesellschaften des bürgerlichen
Rechts als Betriebsvereinbarungen für
längstens 24 Monate fort, soweit sie nicht durch
andere Regelungen ersetzt werden.
(4) Auf die bis zum 31. Dezember 2008 förmlich
eingeleiteten Beteiligungsverfahren im Bereich
der Bundesverbände finden bis zu deren
Abschluss die Bestimmungen des Bundespersonalvertretungsgesetzes
sinngemäß Anwendung.
Dies gilt auch für Verfahren vor der Einigungsstelle
und den Verwaltungsgerichten. In
den Fällen der Sätze 1 und 2 tritt in diesen Verfahren
an die Stelle der Personalvertretung die
nach dem Betriebsverfassungsgesetz zuständige
Arbeitnehmervertretung.
(5) Bei der Fusion von Landesverbänden wird
die Gesellschaft mit dem Rechtsnachfolger des
fusionierten Landesverbandes fortgeführt.
(6) Der Spitzenverband Bund soll den Beschäftigten
der nach § 212 Abs. 1 in der bis
zum 31. Dezember 2008 geltenden Fassung bestehenden
Bundesverbände sowie den Beschäftigten
der Verbände der Ersatzkassen eine Anstellung
anbieten, soweit dies für eine ordnungsgemäße
Erfüllung der Aufgaben des Spitzenverbandes
Bund erforderlich ist. Einer vorherigen
Ausschreibung bedarf es nicht.“
146. § 214 wird wie folgt gefasst:
㤠214
Aufgaben
Die Gesellschaft hat die Aufgabe, die Verpflichtungen
auf Grund der Rechtsnachfolge
oder aus Gesetz zu erfüllen. Die Gesellschafter
können im Gesellschaftsvertrag weitere Aufgaben
zur Unterstützung der Durchführung der gesetzlichen
Krankenversicherung vereinbaren.“
147. Dem § 215 Abs. 1 wird folgender Satz angefügt:
„Vorstandsverträge, die nach dem 25. Oktober
2006 abgeschlossen oder verlängert werden,
enden spätestens zum 31. Dezember 2008. Entsprechend
verkürzt sich die Amtszeit.“
148. Die §§ 216 und 217 werden aufgehoben.
149. Nach § 217 werden die folgenden §§ 217a
bis 217g eingefügt:
㤠217a
Errichtung des
Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen
(1) Die Krankenkassen bilden den Spitzenverband
Bund der Krankenkassen.
(2) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen
ist eine Körperschaft des öffentlichen
Rechts.
§ 217b
Organe
(1) Bei dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen
wird als Selbstverwaltungsorgan ein
Verwaltungsrat gebildet. Ein Mitglied des Verwaltungsrates
muss dem Verwaltungsrat oder
der Vertreterversammlung einer Mitgliedskasse
angehören. § 33 Abs. 3, die §§ 37, 40, 41, 42
Abs. 1 bis 3, die §§ 58, 59, 62 Abs. 1 bis 2, 4
bis 6, § 63 Abs. 1, 3, 4, § 64 Abs. 1 bis 3 und
§ 66 Abs. 1 des Vierten Buches und § 197 gelten
entsprechend. Abweichend von § 58 Abs. 2 des
Vierten Buches endet die Amtsdauer der im Jahr
2007 gewählten Mitglieder sieben Monate nach
den nächsten allgemeinen Wahlen in der Sozialversicherung.
(2) Bei dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen
wird ein Vorstand gebildet. Der Vorstand
besteht aus höchstens drei Personen. Der
Vorstand sowie aus seiner Mitte der Vorstandsvorsitzende
und dessen Stellvertreter werden
von dem Verwaltungsrat gewählt. Der Vorstand
verwaltet den Spitzenverband und vertritt den
Spitzenverband gerichtlich und außergerichtlich,
soweit Gesetz oder sonstiges für den Spitzenverband
maßgebendes Recht nichts Abweichendes
bestimmen. Die Mitglieder des Vorstandes
üben ihre Tätigkeit hauptamtlich aus. § 35a
Abs. 1 bis 3, 6 und 7 des Vierten Buches gilt
entsprechend.
(3) Bei dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen
wird eine Mitgliederversammlung gebildet.
Die Mitgliederversammlung wählt den
Verwaltungsrat. In die Mitgliederversammlung
entsendet jede Mitgliedskasse jeweils einen Vertreter
der Versicherten und der Arbeitgeber aus
ihrem Verwaltungsrat oder ihrer Vertreterversammlung.
Eine Ersatzkasse entsendet jeweils
zwei Vertreter der Versicherten aus ihrem Verwaltungsrat.
§ 64 Abs. 1 und 3 des Vierten Buches
gilt entsprechend.
§ 217c
Wahl des Verwaltungsrates und des
Vorsitzenden der Mitgliederversammlung
(1) Zu wählen sind als Mitglieder des Verwaltungsrates
für
1. die Allgemeinen Ortskrankenkassen sieben
Versichertenvertreter und sieben Arbeitgebervertreter,
2. die Ersatzkassen 13 Versichertenvertreter,
3. die Betriebskrankenkassen vier Versichertenvertreter
und vier Arbeitgebervertreter,
4. die Innungskrankenkassen zwei Versichertenvertreter
und zwei Arbeitgebervertreter,
5. die See-Krankenkasse, die Deutsche Rentenversicherung
Knappschaft-Bahn-See und die
Landwirtschaftlichen Krankenkassen gemeinsam ein Versichertenvertreter und ein Arbeitgebervertreter.
Bei einer Abstimmung wird die Stimme eines
von der Mitgliederversammlung gewählten
1. Versichertenvertreters der Allgemeinen Ortskrankenkassen
mit jeweils fünf Siebteln und
die eines Arbeitgebervertreters jeweils mit
sechzehn Siebteln,
2. Versichertenvertreters der Ersatzkassen mit
jeweils zwanzig Dreizehnteln,
3. Versichertenvertreters der Betriebskrankenkassen
mit jeweils drei Vierteln und die eines
Arbeitgebervertreters mit jeweils neun Vierteln,
4. Versichertenvertreters der Innungskrankenkassen
mit jeweils einer Halben und die eines
Arbeitgebervertreters mit drei Halben,
5. gemeinsamen Versichertenvertreters der
See-Krankenkasse, der Deutschen Rentenversicherung
Knappschaft-Bahn-See und
der Landwirtschaftlichen Krankenkassen mit 1
und die des gemeinsamen Arbeitgebervertreters
mit 2
gewichtet. Für jedes Mitglied ist ein Stellvertreter
zu wählen. § 43 Abs. 2 des Vierten Buches gilt
entsprechend. In Anpassung an die Entwicklung
der Zahlen der Versicherten kann die Satzung
unter Beachtung der Parität der Vertreter von Arbeitnehmern
und Arbeitgebern im Endergebnis,
der Höchstzahl von 52 Verwaltungsratssitzen
und der größtmöglichen Annäherung an den jeweiligen
prozentualen Versichertenanteil der jeweiligen
Kassenart eine von den Sätzen 1 und 2
abweichende Sitz- und Stimmenverteilung festlegen.
(2) Die Wahl des Verwaltungsrates wird nach
Vorschlagslisten durchgeführt. Jede Kassenart
soll eine Vorschlagsliste erstellen, die mindestens
so viele Bewerber enthält, wie ihr Sitze
nach Absatz 1 zugeordnet sind. Entsprechendes
gilt für die nach Absatz 1 Nr. 5 zu wählenden
Mitglieder. Verständigt sich eine Kassenart nicht
auf eine Vorschlagsliste, benennt jede Krankenkasse
dieser Kassenart einen Bewerber als Versichertenvertreter
und einen Bewerber als Arbeitgebervertreter;
die Ersatzkassen benennen
jeweils bis zu drei Versichertenvertreter. Aus
den eingereichten Einzelvorschlägen erstellt der
Vorsitzende der Mitgliederversammlung die kassenartbezogene
Vorschlagsliste mit den Bewerbern.
Entsprechendes gilt für die Erstellung der
Vorschlagslisten mit den zu wählenden Stellvertretern.
Die Vorschlagslisten werden getrennt für
die Vertreter der Versicherten und der Arbeitgeber
sowie jeweils deren Stellvertreter erstellt. Die
Wahl erfolgt jeweils getrennt für die Vertreter der
Versicherten und der Arbeitgeber, getrennt für
deren Stellvertreter sowie getrennt nach Kassenarten.
Die Versichertenvertreter in der Mitgliederversammlung
wählen die Versichertenvertreter
und deren Stellvertreter aus den Vorschlagslisten
für den Verwaltungsrat. Die Arbeitgebervertreter
in der Mitgliederversammlung
wählen die Arbeitgebervertreter und deren Stellvertreter
aus den Vorschlagslisten für den Verwaltungsrat.
Bei den nach Satz 7 getrennten
Wahlgängen hat ein wahlberechtigter Vertreter
der Mitgliedskasse bei einem Wahlgang so viele
Stimmen, wie jeweils Sitze nach Absatz 1 zur
Verfügung stehen.
(3) Gewählt sind jeweils die Bewerber auf der
Vorschlagsliste, die die höchste der nach Absatz
4 gewichteten, abgegebenen Stimmenzahl
erhalten (Höchstzahlen). Dabei sind so viele Bewerber
mit den Höchstzahlen gewählt, wie Sitze
je Kassenart nach Absatz 1 zu verteilen sind.
Entsprechendes gilt für die Wahl der Stellvertreter.
(4) Bei der Wahl der Mitglieder des Verwaltungsrates
durch die Mitgliederversammlung
sind die Stimmen der Mitgliedskassen des Spitzenverbandes
Bund zu gewichten. Die Gewichtung
orientiert sich an der bundesweiten Anzahl
der Versicherten eines Mitgliedes. Maßgebend
sind die Versichertenzahlen nach der Statistik
KM6 des vorherigen Jahres. Die Gewichtung ist
entsprechend der Entwicklung der Versichertenzahlen
nach der Statistik KM6 jährlich zum 1. Januar
anzupassen. Das Nähere regelt die Satzung.
(5) Die Mitgliederversammlung wählt aus ihren
Reihen einen Vorsitzenden und dessen Stellvertreter.
Die Wahl des Vorsitzenden der Mitgliederversammlung
erfolgt mit einer Mehrheit von
zwei Dritteln der abgegebenen Stimmen der Mitgliedskassen.
Für die Mitgliedskasse kann nur
eine einheitliche Stimmabgabe erfolgen. Das
Bundesministerium für Gesundheit lädt die Mitglieder
des Spitzenverbandes Bund zu der ersten
konstituierenden Mitgliederversammlung ein
und leitet in dieser ersten Sitzung die Wahl des
Vorsitzenden der Mitgliederversammlung. Für
die erste Sitzung der Mitgliederversammlung gilt
§ 76 der Wahlordnung für die Sozialversicherung
entsprechend mit der Maßgabe, dass der Vertreter
des Bundesministeriums für Gesundheit die
Aufgaben des Wahlausschusses wahrnimmt. Zu
den nachfolgenden Sitzungen der Mitgliederversammlung
beruft der Vorsitzende ein. Er leitet
die Wahl des Verwaltungsrates und stellt das
Wahlergebnis fest. Das Nähere regelt die Satzung.
(6) Der Vorsitzende der Mitgliederversammlung
lädt den gewählten Verwaltungsrat zu seiner
konstituierenden Sitzung ein und leitet die
Wahl des Vorsitzenden des Verwaltungsrates.
Für die erste Sitzung des Verwaltungsrates gelten
die §§ 75 und 76 der Wahlordnung für die
Sozialversicherung entsprechend mit der Maßgabe,
dass der Vorsitzende der Mitgliederversammlung
die Aufgaben des Wahlausschusses
wahrnimmt.
(7) Das Nähere zur Durchführung der Wahl
des Verwaltungsrates und der Wahl des Vorsitzenden
der Mitgliederversammlung sowohl für
die Wahl im Errichtungsstadium wie auch für
die folgenden Wahlen nach Ablauf der jeweiligen
Amtsperioden kann das Bundesministerium für
Gesundheit durch Rechtsverordnung ohne Zustimmung
des Bundesrates in einer Wahlordnung
regeln.
§ 217d
Aufsicht, Haushalts- und
Rechnungswesen, Vermögen, Statistiken
Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen
untersteht der Aufsicht des Bundesministeriums
für Gesundheit, bei Ausführung des § 217f Abs. 3
der Aufsicht des Bundesministeriums für Arbeit
und Soziales. Die Aufsicht über den Spitzenverband
Bund der Krankenkassen in seiner Funktion
als Verbindungsstelle nach § 219a wird
vom Bundesministerium für Gesundheit im Einvernehmen
mit dem Bundesministerium für Arbeit
und Soziales ausgeübt. § 208 Abs. 2 gilt
entsprechend.
§ 217e
Satzung
(1) Der Verwaltungsrat hat eine Satzung zu
beschließen. Die Satzung bedarf der Genehmigung
der zuständigen Aufsichtsbehörde. Der
Spitzenverband Bund hat seinen Sitz in Berlin;
die Satzung kann einen davon abweichenden
Sitz bestimmen. Die Verbindungsstelle (§ 219a)
hat ihren Sitz in Bonn; die Satzung kann einen
davon abweichenden Sitz in Berücksichtigung
der spezifischen Aufgabenstellung festlegen.
Die Satzung muss Bestimmungen enthalten
über
1. die Wahl des Verwaltungsrates und des Vorstandes
sowie die Ergänzung des Verwaltungsrates
bei vorzeitigem Ausscheiden eines
Mitglieds,
2. die Entschädigung der Mitglieder des Verwaltungsrates,
3. die Aufbringung und Verwaltung der Mittel,
4. die Beurkundung der Beschlüsse des Verwaltungsrates,
5. die Herstellung der Öffentlichkeit der Sitzungen
des Verwaltungsrates,
6. das Nähere über die Entsendung der Vertreter
der Mitgliedskassen in die Mitgliederversammlung,
über die Wahl des Vorsitzenden
der Mitgliederversammlung sowie dessen
Aufgaben,
7. die Rechte und Pflichten der Mitgliedskassen,
8. die jährliche Prüfung der Betriebs- und Rechnungsführung,
9. die Art der Bekanntmachung.
§ 34 Abs. 2 des Vierten Buches gilt entsprechend.
(2) Die vom Spitzenverband Bund der Krankenkassen
abgeschlossenen Verträge und seine
sonstigen Entscheidungen gelten für die Mitgliedskassen
des Spitzenverbandes, die Landesverbände
der Krankenkassen und die Versicherten.
§ 217f
Aufgaben des
Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen
(1) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen
hat ab dem 1. Juli 2008 die ihm gesetzlich
zugewiesenen Aufgaben zu erfüllen.
(2) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen
unterstützt die Krankenkassen und ihre
Landesverbände bei der Erfüllung ihrer Aufgaben
und bei der Wahrnehmung ihrer Interessen,
insbesondere durch die Entwicklung von und
Abstimmung zu Datendefinitionen (Formate,
Strukturen und Inhalte) und Prozessoptimierungen
(Vernetzung der Abläufe) für den elektronischen
Datenaustausch in der gesetzlichen Krankenversicherung
und mit den Arbeitgebern.
(3) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen
trifft in grundsätzlichen Fach- und
Rechtsfragen Entscheidungen zum Beitragsund
Meldeverfahren und zur einheitlichen Erhebung
der Beiträge (§§ 23, 76 des Vierten Buches).
Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen
gibt Empfehlungen zur Benennung und
Verteilung von beauftragten Stellen nach § 28f
Abs. 4 des Vierten Buches.
(4) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen
trifft Entscheidungen zur Organisation
des Qualitäts- und Wirtschaftlichkeitswettbewerbs
der Krankenkassen, insbesondere zu
dem Erlass von Rahmenrichtlinien für den Aufbau
und die Durchführung eines zielorientierten
Benchmarking der Leistungs- und Qualitätsdaten.
(5) Die von den bis zum 31. Dezember 2008
bestehenden Bundesverbänden sowie der Deutschen
Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-
See, den Verbänden der Ersatzkassen und der
See-Krankenkasse bis zum 30. Juni 2008 zu
treffenden Vereinbarungen, Regelungen und
Entscheidungen gelten so lange fort, bis der
Spitzenverband Bund im Rahmen seiner Aufgabenstellung
neue Vereinbarungen, Regelungen
oder Entscheidungen trifft oder Schiedsämter
den Inhalt von Verträgen neu festsetzen.
§ 217g
Errichtungsbeauftragter
(1) Die Bundesverbände nach § 212 in der bis
zum 31. Dezember 2008 geltenden Fassung, die
Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-
Bahn-See, die See-Krankenkasse und die Verbände
der Ersatzkassen bestellen zum Aufbau
des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen
einen Errichtungsbeauftragten. Ist eine Bestellung
bis zum 30. April 2007 nicht erfolgt, bestellt
das Bundesministerium für Gesundheit einen Errichtungsbeauftragten.
Er unterstützt den Spitzenverband
in der Errichtungsphase, insbesondere
bei der Organisation der Mitgliederversammlung,
der Ausarbeitung der Satzung sowie den Wahlen des Verwaltungsrates und des Vorstandes.
Ist ein Vorstand bis zum 1. Juli 2007
nicht gewählt, hat der Errichtungsbeauftragte
bis zur Wahl des Vorstandes die Stellung eines
Vorstandes und dessen Rechte und Pflichten.
(2) Die Kosten der Errichtung und die Vergütung
des Errichtungsbeauftragten werden vom
Spitzenverband Bund der Krankenkassen getragen.
Solange der Spitzenverband Bund keinen
Haushaltsplan beschlossen hat, werden diese
Aufwendungen von den Bundesverbänden nach
§ 212 in der bis zum 31. Dezember 2008 geltenden
Fassung, der Deutschen Rentenversicherung
Knappschaft-Bahn-See, der See-Krankenkasse
und den Verbänden der Ersatzkassen als
Gesamtschuldner im Verhältnis der beitragspflichtigen
Einnahmen der Mitglieder der Krankenkassen
in der jeweiligen Kassenart aufgebracht.
Die nach Satz 2 Verpflichteten haben einen
angemessenen Vorschuss auf die zu erwartenden
Aufwendungen zu zahlen.“
150. § 219a wird wie folgt gefasst:
㤠219a
Deutsche Verbindungsstelle
Krankenversicherung – Ausland
(1) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen
nimmt die Aufgaben der Deutschen Verbindungsstelle
Krankenversicherung – Ausland
(Verbindungsstelle) wahr. Er erfüllt dabei die
ihm durch über- und zwischenstaatliches sowie
durch innerstaatliches Recht übertragenen Aufgaben.
Insbesondere gehören hierzu:
1. Vereinbarungen mit ausländischen Verbindungsstellen,
2. Kostenabrechnungen mit in- und ausländischen
Stellen,
3. Festlegung des anzuwendenden Versicherungsrechts,
4. Koordinierung der Verwaltungshilfe in grenzüberschreitenden
Fällen sowie
5. Informationen, Beratung und Aufklärung.
Die Satzung des Spitzenverbandes kann Einzelheiten
zur Aufgabenerfüllung regeln und dabei
im Rahmen der Zuständigkeit des Spitzenverbandes
Bund der Verbindungsstelle auch weitere
Aufgaben übertragen.
(2) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen
ist Rechtsnachfolger der Deutschen Verbindungsstelle
Krankenversicherung – Ausland
(Verbindungsstelle) nach § 219a in der bis zum
31. Dezember 2007 geltenden Fassung. § 613a
des Bürgerlichen Gesetzbuchs findet entsprechend
Anwendung. Der für das Jahr 2008 aufgestellte
Haushaltsplan gilt als Teil des Haushalts
des Spitzenverbandes fort.
(3) Der Verwaltungsrat hat für die Erfüllung
der Aufgaben nach Absatz 1 einen Geschäftsführer
und seinen Stellvertreter zu bestellen.
Der Geschäftsführer verwaltet den Spitzenverband
Bund in allen Angelegenheiten nach Absatz
1 und vertritt den Spitzenverband Bund in
diesen Angelegenheiten gerichtlich und außergerichtlich,
soweit Gesetz oder sonstiges maßgebendes
Recht nichts anderes bestimmen. Für
den Abschluss des Dienstvertrages gilt § 35a
Abs. 6 Satz 1 des Vierten Buches entsprechend.
Das Nähere über die Grundsätze der Geschäftsführung
durch den Geschäftsführer bestimmt die
Satzung.
(4) Der Verwaltungsrat hat den Gesamthaushaltsplan
des Spitzenverbandes Bund für den
Aufgabenbereich der Verbindungsstelle zu untergliedern.
Die Haushaltsführung hat getrennt
nach den Aufgabenbereichen zu erfolgen.
(5) Die zur Finanzierung der Verbindungsstelle
erforderlichen Mittel werden durch eine
Umlage, deren Berechnungskriterien in der Satzung
festgelegt werden (§ 217e Abs. 1 Nr. 3),
und durch die sonstigen Einnahmen der Verbindungsstelle
aufgebracht. Die Satzung muss insbesondere
Bestimmungen zur ausschließlichen
Verwendung der für die Aufgabenerfüllung verfügbaren
Mittel für Zwecke der Verbindungsstelle
enthalten.“
151. Die §§ 219b bis 219d werden aufgehoben.
152. § 220 wird wie folgt geändert:
a) Die Absätze 1 und 2 werden wie folgt gefasst:
„(1) Die Mittel der Krankenversicherung
werden durch Beiträge und sonstige Einnahmen
aufgebracht. Die Beiträge sind bei der
erstmaligen Festsetzung des allgemeinen
Beitragssatzes nach § 241 Abs. 1 so zu bemessen,
dass die voraussichtlichen Beitragseinnahmen
zusammen mit der Beteiligung
des Bundes nach § 221 und den voraussichtlichen
sonstigen Einnahmen des Gesundheitsfonds
die voraussichtlichen Ausgaben
der Krankenkassen sowie den vorgeschriebenen
Aufbau der Liquiditätsreserve für den Gesundheitsfonds
nach § 271 decken.
(2) Der Beitragssatz nach § 241 ist zu erhöhen,
wenn die voraussichtlichen Einnahmen
des Gesundheitsfonds die voraussichtlichen
Ausgaben der Krankenkassen einschließlich
der für den vorgeschriebenen Aufbau
der Liquiditätsreserve für den Gesundheitsfonds
nach § 271 erforderlichen Mittel
im laufenden und im Folgejahr nicht zu mindestens
95 vom Hundert decken. Der Beitragssatz
ist zu ermäßigen, wenn eine Deckungsquote
von 100 vom Hundert überschritten
und bei einer Senkung des Beitragssatzes
um mindestens 0,2 Beitragssatzpunkte
die Deckungsquote von 95 vom Hundert
im Laufe des Haushaltsjahres voraussichtlich
nicht unterschritten wird.“
b) Die Absätze 3 und 4 werden aufgehoben.
153. § 221 Abs. 1 wird wie folgt geändert:
a) In Satz 1 werden die Wörter „2004 1 Milliarde
Euro, für das Jahr 2005 2,5 Milliarden Euro,
für das Jahr 2006 4,2 Milliarden Euro und für
das Jahr 2007 1,5 Milliarden Euro jeweils am
1. Mai und am 1. November zur Hälfte“ durch
die Wörter „2007 und das Jahr 2008 jeweils
2,5 Milliarden Euro in halbjährlich zum 1. Mai
und zum 1. November zu überweisenden Teilbeträgen“
ersetzt.
b) Nach Satz 1 wird folgender Satz eingefügt:
„Die Leistungen des Bundes erhöhen sich in
den Folgejahren um jährlich 1,5 Milliarden
Euro bis zu einer jährlichen Gesamtsumme
von 14 Milliarden Euro.“
c) Folgender Satz wird angefügt:
„Ab dem Jahr 2009 erfolgen die Leistungen
des Bundes in monatlich zum ersten Bankarbeitstag
zu überweisenden Teilbeträgen an
den Gesundheitsfonds.“
d) Im bisherigen Satz 2 werden die Wörter „Die
Spitzenverbände der Krankenkassen bestimmen
gemeinsam und einheitlich“ durch die
Wörter „Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen
bestimmt“ ersetzt.
153a. In § 226 Abs. 4 Satz 4 werden die Wörter „des
durchschnittlichen allgemeinen Beitragssatzes
der Krankenkassen vom 1. März des Vorjahres“
durch die Wörter „des allgemeinen Beitragssatzes
der gesetzlichen Krankenversicherung“ ersetzt.
154. Nach § 226 wird folgender § 227 eingefügt:
㤠227
Beitragspflichtige Einnahmen
versicherungspflichtiger Rückkehrer
in die gesetzliche Krankenversicherung
und bisher nicht Versicherter
Für die nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 Versicherungspflichtigen
gilt § 240 entsprechend.“
155. In § 232a Abs. 1 Nr. 2 Satz 4 werden die Wörter
„Die Spitzenverbände der Krankenkassen“
durch die Wörter „Der Spitzenverband Bund
der Krankenkassen“ ersetzt.
156. § 239 wird wie folgt geändert:
In Satz 1 werden die Wörter „durch die Satzung“
durch die Wörter „durch den Spitzenverband
Bund der Krankenkassen“ ersetzt.
157. § 240 wird wie folgt geändert:
a) Absatz 4 wird wie folgt geändert:
aa) Nach Satz 2 werden die folgenden Sätze
eingefügt:
„Die Satzung der Krankenkasse bestimmt,
unter welchen Voraussetzungen
darüber hinaus der Beitragsbemessung
hauptberuflich selbstständig Erwerbstätiger
niedrigere Einnahmen, mindestens jedoch
der sechzigste Teil der monatlichen
Bezugsgröße, zugrunde gelegt werden.
Dabei sind insbesondere das Vermögen
des Mitglieds sowie Einkommen und Vermögen
von Personen, die mit dem Mitglied
in Bedarfsgemeinschaft leben, zu
berücksichtigen.“
bb) Im neuen Satz 6 werden nach dem Wort
„Berufsfachschule“ die Wörter „oder als
Studenten an einer ausländischen staatlichen
oder staatlich anerkannten Hochschule
eingeschrieben“ eingefügt.
b) Absatz 4a wird wie folgt gefasst:
„(4a) Der Beitragsbemessung für freiwillige
Mitglieder sind 10 vom Hundert der monatlichen
Bezugsgröße nach § 18 des Vierten Buches
zugrunde zu legen, wenn der Anspruch
auf Leistungen für das Mitglied und seine
nach § 10 versicherten Angehörigen während
eines Auslandsaufenthaltes, der durch die
Berufstätigkeit des Mitglieds, seines Ehegatten,
seines Lebenspartners oder eines seiner
Elternteile bedingt ist, oder nach § 16 Abs. 1
Nr. 3 ruht. Satz 1 gilt entsprechend, wenn
nach § 16 Abs. 1 der Anspruch auf Leistungen
aus anderem Grund für länger als drei
Kalendermonate ruht, sowie für Versicherte
während einer Tätigkeit für eine internationale
Organisation im Geltungsbereich dieses Gesetzes.“
158. Im Ersten Abschnitt des Achten Kapitels wird die
Überschrift des Dritten Titels wie folgt gefasst:
„Dritter Titel
Beitragssätze, Zusatzbeitrag“.
159. § 241 wird wie folgt geändert:
a) Der bisherige Wortlaut wird Absatz 1.
b) Folgende Absätze 2, 3 und 4 werden angefügt:
„(2) Die Bundesregierung legt nach Auswertung
der Ergebnisse eines beim Bundesversicherungsamt
zu bildenden Schätzerkreises
durch Rechtsverordnung ohne Zustimmung
des Bundesrates erstmalig bis zum
1. November 2008 mit Wirkung ab dem 1. Januar
2009 den allgemeinen Beitragssatz in
Hundertsteln der beitragspflichtigen Einnahmen
fest.
(3) Über den beabsichtigten Erlass einer
Rechtsverordnung nach Absatz 2 unterrichtet
die Bundesregierung den Deutschen Bundestag
so rechtzeitig, dass diesem die Möglichkeit
zur Befassung mit der beabsichtigten
Festsetzung oder Anpassung gegeben wird.
(4) Die Frist nach Absatz 3 gilt als erfüllt,
wenn zwischen der Unterrichtung und der
Beschlussfassung über die Verordnung nach
Absatz 2 mindestens drei Wochen liegen.“
160. § 241a wird aufgehoben.
161. § 242 wird wie folgt gefasst:
㤠242
Kassenindividueller Zusatzbeitrag
(1) Soweit der Finanzbedarf einer Krankenkasse
durch die Zuweisungen aus dem Fonds
nicht gedeckt ist, hat sie in ihrer Satzung zu bestimmen,
dass von ihren Mitgliedern ein Zusatzbeitrag
erhoben wird. Der Zusatzbeitrag ist auf
1 vom Hundert der beitragspflichtigen Einnahmen
des Mitglieds begrenzt. Abweichend von
Satz 2 erhebt die Krankenkasse den Zusatzbeitrag
ohne Prüfung der Höhe der Einnahmen des
Mitglieds, wenn der monatliche Zusatzbeitrag
den Betrag von 8 Euro nicht übersteigt. Von Mitgliedern,
die das Sonderkündigungsrecht nach
§ 175 Abs. 4 Satz 5 wegen der erstmaligen Erhebung
des Zusatzbeitrags fristgemäß ausgeübt
haben, wird der Zusatzbeitrag nicht erhoben.
Wird das Sonderkündigungsrecht wegen einer
Erhöhung des Zusatzbeitrags ausgeübt, wird
der erhöhte Zusatzbeitrag nicht erhoben. Wird
die Kündigung nicht wirksam, wird der Zusatzbeitrag
im vollen Umfang erhoben.
(2) Soweit die Zuweisungen aus dem Fonds
den Finanzbedarf einer Krankenkasse übersteigen,
kann sie in ihrer Satzung bestimmen, dass
Prämien an ihre Mitglieder ausgezahlt werden.
Auszahlungen dürfen erst vorgenommen werden,
wenn die Krankenkasse ihrer Verpflichtung
nach § 261 nachgekommen ist. Auszahlungen
an Mitglieder, die sich mit der Zahlung ihrer Beiträge
in Rückstand befinden, sind ausgeschlossen.
Prämienauszahlungen nach Satz 1 sind getrennt
von den Auszahlungen nach § 53 zu buchen
und auszuweisen.
(3) Die Krankenkassen haben den Zusatzbeitrag
nach Absatz 1 so zu bemessen, dass er zusammen
mit den Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds
und den sonstigen Einnahmen
die im Haushaltsjahr voraussichtlich zu leistenden
Ausgaben und die vorgeschriebene Auffüllung
der Rücklage deckt. Ergibt sich während
des Haushaltsjahres, dass die Betriebsmittel
der Krankenkasse einschließlich der Zuführung
aus der Rücklage zur Deckung der Ausgaben
nicht ausreichen, ist der Zusatzbeitrag durch Änderung
der Satzung zu erhöhen. Muss eine
Kasse kurzfristig ihre Leistungsfähigkeit erhalten,
so hat der Vorstand zu beschließen, dass
der Zusatzbeitrag bis zur satzungsmäßigen Neuregelung
erhöht wird; der Beschluss bedarf der
Genehmigung der Aufsichtsbehörde. Kommt
kein Beschluss zustande, ordnet die Aufsichtsbehörde
die notwendige Erhöhung des Zusatzbeitrags
an. Klagen gegen die Anordnung nach
Satz 4 haben keine aufschiebende Wirkung.
(4) Der Spitzenverband Bund legt dem Deutschen
Bundestag über das Bundesministerium
für Gesundheit spätestens bis zum 30. Juni
2011 einen Bericht vor, in dem die Erfahrungen
mit der Überforderungsklausel nach Absatz 1
wiedergegeben werden. Die Bundesregierung
überprüft anhand dieses Berichts, ob Änderungen
der Vorschrift vorgenommen werden sollen.“
162. Dem § 243 werden folgende Absätze 3 und 4
angefügt:
„(3) Die Bundesregierung legt den ermäßigten
Beitragssatz durch Rechtsverordnung ohne Zustimmung
des Bundesrates erstmalig zum 1. November
2008 mit Wirkung ab dem 1. Januar
2009 in Hundertsteln der beitragspflichtigen Einnahmen
fest. Bei der Berechnung ist der voraussichtliche
Anteil der Ausgaben für Krankengeld
an den Gesamtausgaben der gesetzlichen Krankenversicherung
zugrunde zu legen.
(4) § 241 Abs. 3 und 4 gilt entsprechend.“
163. § 245 Abs. 1 wird wie folgt geändert:
a) In Satz 1 werden die Wörter „durchschnittlichen
allgemeinen Beitragssatzes der Krankenkassen,
den das Bundesministerium für
Gesundheit jeweils zum 1. Januar feststellt,
sowie der zusätzliche Beitragssatz“ durch
die Wörter „allgemeinen Beitragssatzes“ ersetzt.
b) Die Sätze 2 und 3 werden aufgehoben.
164. § 246 wird wie folgt gefasst:
㤠246
Beitragssatz für
Bezieher von Arbeitslosengeld II
Für Personen, die Arbeitslosengeld II beziehen,
gilt als Beitragssatz der ermäßigte Beitragssatz
nach § 243.“
165. § 247 wird wie folgt gefasst:
㤠247
Beitragssatz aus der Rente
Für Versicherungspflichtige findet für die Bemessung
der Beiträge aus Renten der gesetzlichen
Rentenversicherung der allgemeine Beitragssatz
nach § 241 Anwendung.“
166. § 248 wird wie folgt geändert:
a) In Satz 1 werden die Wörter „nach § 247
Abs. 1 geltende allgemeine Beitragssatz ihrer
Krankenkasse sowie der zusätzliche Beitragssatz“
durch die Wörter „allgemeine Beitragssatz“
ersetzt.
b) In Satz 2 werden die Wörter „nach Satz 1
maßgeblichen Beitragssatzes ihrer Krankenkasse
sowie der zusätzliche Beitragssatz“
durch die Wörter „des allgemeinen Beitragssatzes
zuzüglich 0,45 Beitragssatzpunkte“ ersetzt.
c) Die Sätze 3 und 4 werden aufgehoben.
167. § 249 Abs. 1 wird wie folgt geändert:
a) Nach der Angabe „§ 5 Abs. 1 Nr. 1“ wird die
Angabe „und 13“ eingefügt.
b) Folgender Satz wird angefügt:
„Bei geringfügig Beschäftigten gilt § 249b.“
168. § 249a wird wie folgt gefasst:
㤠249a
Tragung der Beiträge bei
Versicherungspflichtigen mit Rentenbezug
Bei Versicherungspflichtigen, die eine Rente
aus der gesetzlichen Rentenversicherung beziehen,
trägt der Träger der Rentenversicherung die
Hälfte der nach der Rente zu bemessenden Beiträge
nach dem um 0,9 Beitragssatzpunkte verminderten
allgemeinen Beitragssatz; im Übrigen
tragen die Rentner die Beiträge.“
169. § 250 wird wie folgt geändert:
a) Absatz 1 wird wie folgt gefasst:
„(1) Versicherungspflichtige tragen die
Beiträge aus
1. den Versorgungsbezügen,
2. dem Arbeitseinkommen,
3. den beitragspflichtigen Einnahmen nach
§ 236 Abs. 1,
sowie den Zusatzbeitrag nach § 242 allein.“
b) Nach Absatz 2 wird folgender Absatz 3 angefügt:
„(3) Versicherungspflichtige nach § 5
Abs. 1 Nr. 13 tragen ihre Beiträge mit Ausnahme
der aus Arbeitsentgelt und aus Renten
der gesetzlichen Rentenversicherung zu tragenden
Beiträge allein.“
170. § 251 wird wie folgt geändert:
a) Dem Absatz 5 wird folgender Satz angefügt:
„In den Fällen der Absätze 3, 4 und 4a ist das
Bundesversicherungsamt zur Prüfung der
Beitragszahlung berechtigt.“
b) Folgender Absatz 6 wird angefügt:
„(6) Den Zusatzbeitrag nach § 242 hat das
Mitglied zu tragen. Für Versicherte nach § 5
Abs. 1 Nr. 7 oder 8, deren tatsächliches Arbeitsentgelt
den nach § 235 Abs. 3 maßgeblichen
Mindestbetrag nicht übersteigt, wird
der Zusatzbeitrag abweichend von Satz 1
vom Träger der Einrichtung getragen; für Versicherte
nach § 5 Abs. 1 Nr. 7 gilt Absatz 2
Satz 2 entsprechend.“
171. § 252 wird wie folgt geändert:
a) Der bisherige Wortlaut wird Absatz 1.
b) In dem neuen Absatz 1 Satz 2 werden nach
dem Wort „Beiträge“ die Wörter „mit Ausnahme
des Zusatzbeitrags nach § 242“ eingefügt.
c) Folgender Absatz 2 wird angefügt:
„(2) Die Beitragszahlung erfolgt in den Fällen
des § 251 Abs. 3, 4 und 4a an den Gesundheitsfonds.
Ansonsten erfolgt die Beitragszahlung
an die nach § 28i des Vierten
Buches zuständige Einzugsstelle. Die Einzugsstellen
leiten die nach Satz 2 gezahlten
Beiträge einschließlich der Zinsen auf Beiträge
und Säumniszuschläge arbeitstäglich
an den Gesundheitsfonds weiter.“
172. In § 254 Satz 2 werden die Wörter „Die Satzung
der Krankenkasse“ durch die Wörter „Der Spitzenverband
Bund der Krankenkassen“ ersetzt.
173. § 255 wird wie folgt geändert:
a) In Absatz 1 Satz 1 werden nach dem Wort
„sind“ die Wörter „mit Ausnahme des Zusatzbeitrags
nach § 242“ eingefügt.
b) Absatz 3 wird wie folgt gefasst:
„(3) Soweit im Folgenden nichts Abweichendes
bestimmt ist, werden die Beiträge
nach den Absätzen 1 und 2 am letzten Bankarbeitstag
des Monats fällig, der dem Monat
folgt, für den die Rente gezahlt wird. Wird
eine Rente am letzten Bankarbeitstag des
Monats ausgezahlt, der dem Monat vorausgeht,
in dem sie fällig wird (§ 272a des
Sechsten Buches), werden die Beiträge nach
den Absätzen 1 und 2 abweichend von Satz 1
am letzten Bankarbeitstag des Monats, für
den die Rente gezahlt wird, fällig. Am Achten
eines Monats wird ein Betrag in Höhe von
300 Millionen Euro fällig; die im selben Monat
fälligen Beträge nach den Sätzen 1 und 2 verringern
sich um diesen Betrag. Die Deutsche
Rentenversicherung Bund leitet die Beiträge
nach den Absätzen 1 und 2 an den Gesundheitsfonds
weiter und teilt dem Bundesversicherungsamt
bis zum 15. des Monats die voraussichtliche
Höhe der am letzten Bankarbeitstag
fälligen Beträge mit.“
c) Die Absätze 3a und 4 werden aufgehoben.
174. § 257 wird wie folgt geändert:
a) In Absatz 1 Satz 1 werden die Wörter „der für
einen versicherungspflichtig Beschäftigten
bei der Krankenkasse, bei der die Mitgliedschaft
besteht, vom Arbeitgeber zu tragen
wäre, höchstens jedoch die Hälfte des Betrags,
den sie bei der Anwendung des allgemeinen
Beitragssatzes tatsächlich zu zahlen
haben“ durch die Wörter „der bei Anwendung
des um 0,9 Beitragssatzpunkte verminderten
allgemeinen Beitragssatzes der gesetzlichen
Krankenversicherung zu zahlen wäre“ ersetzt.
b) Absatz 2 wird wie folgt geändert:
aa) In Satz 2 werden die Wörter „ , der sich
unter Anwendung des durchschnittlichen
allgemeinen Beitragssatzes der Krankenkassen
vom 1. Januar des Vorjahres
(§ 245)“ durch die Wörter „der bei Anwendung
des um 0,9 Beitragssatzpunkte verminderten
allgemeinen Beitragssatzes“
ersetzt.
bb) In Satz 3 werden die Wörter „sind bei Berechnung
des Zuschusses neun Zehntel
des in Satz 2 genannten Beitragssatzes
anzuwenden“ durch die Wörter „findet
der Beitragssatz nach § 243 Anwendung“
ersetzt.
c) Absatz 2a wird wie folgt gefasst:
„(2a) Der Zuschuss nach Absatz 2 wird ab
1. Januar 2009 für eine private Krankenversicherung
nur gezahlt, wenn das Versicherungsunternehmen
1. diese Krankenversicherung nach Art der
Lebensversicherung betreibt,
2. einen Basistarif im Sinne des § 12 Abs. 1a
des Versicherungsaufsichtsgesetzes anbietet,
3. soweit es über versicherte Personen im
brancheneinheitlichen Standardtarif im
Sinne von § 257 Abs. 2a in der bis zum
31. Dezember 2008 geltenden Fassung
verfügt, sich verpflichtet, die in § 257
Abs. 2a in der bis zum 31. Dezember 2008
geltenden Fassung in Bezug auf den Standardtarif
genannten Pflichten einzuhalten,
4. sich verpflichtet, den überwiegenden Teil
der Überschüsse, die sich aus dem selbst
abgeschlossenen Versicherungsgeschäft
ergeben, zugunsten der Versicherten zu
verwenden,
5. vertraglich auf das ordentliche Kündigungsrecht
verzichtet,
6. die Krankenversicherung nicht zusammen
mit anderen Versicherungssparten betreibt,
wenn das Versicherungsunternehmen
seinen Sitz im Geltungsbereich dieses
Gesetzes hat.
Der Versicherungsnehmer hat dem Arbeitgeber
jeweils nach Ablauf von drei Jahren eine
Bescheinigung des Versicherungsunternehmens
darüber vorzulegen, dass die Aufsichtsbehörde
dem Versicherungsunternehmen
bestätigt hat, dass es die Versicherung,
die Grundlage des Versicherungsvertrages
ist, nach den in Satz 1 genannten Voraussetzungen
betreibt.“
d) Die Absätze 2b und 2c werden aufgehoben.
e) In Absatz 4 Satz 2 werden das Wort „durchschnittlichen“
und die Wörter „der Krankenkassen“
gestrichen.
174a. In § 258 Satz 3 wird die Angabe „bis 2c“ gestrichen.
175. § 261 wird wie folgt geändert:
a) In Absatz 3 Satz 2 wird das Wort „Beitragssatzerhöhungen“
durch die Wörter „Erhöhungen
des Zusatzbeitrags nach § 242“ ersetzt.
b) In Absatz 4 Satz 2 wird das Wort „Beitragssatzerhöhung“
durch die Wörter „Erhöhung
des Zusatzbeitrags nach § 242“ ersetzt.
176. § 264 wird wie folgt geändert:
a) In Absatz 2 Satz 1 werden das Wort „und“
durch ein Komma ersetzt und nach dem Wort
„Asylbewerberleistungsgesetzes“ die Wörter
„und von Empfängern von Krankenhilfeleistungen
nach dem Achten Buch“ eingefügt.
b) In Absatz 3 Satz 1 werden nach dem Wort
„Sozialhilfe“ die Wörter „oder der öffentlichen
Jugendhilfe“ eingefügt.
c) Absatz 5 wird wie folgt geändert:
aa) In Satz 1 werden nach dem Wort „Buches“
die Wörter „oder des Achten Buches“
und
bb) in den Sätzen 1 bis 3 werden nach dem
Wort „Sozialhilfe“ die Wörter „oder der öffentlichen
Jugendhilfe“ eingefügt.
d) In Absatz 7 Satz 1 und 3 werden nach dem
Wort „Sozialhilfe“ die Wörter „oder der öffentlichen
Jugendhilfe“ eingefügt.
177. Die Überschrift des Vierten Abschnitts im Achten
Kapitel wird wie folgt gefasst:
„Vierter Abschnitt
Finanzausgleiche und
Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds“.
177a. § 265a Abs. 3 wird wie folgt geändert:
a) In Satz 1 wird die Angabe „nach § 222“ gestrichen.
b) Nach Satz 1 wird folgender Satz 2 eingefügt:
„Eine Verschuldung liegt vor, wenn die
Summe von Betriebsmitteln, Rücklagen und
Geldmitteln zur Anschaffung und Erneuerung
von Verwaltungsvermögen einen negativen
Vermögensstand ergibt.“
178. § 266 wird wie folgt geändert:
a) Die Überschrift wird wie folgt gefasst:
㤠266
Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds
(Risikostrukturausgleich)“.
b) Absatz 1 wird wie folgt gefasst:
„(1) Die Krankenkassen erhalten als Zuweisungen
aus dem Gesundheitsfonds (§ 271)
zur Deckung ihrer Ausgaben eine Grundpauschale,
alters-, geschlechts- und risikoadjustierte
Zu- und Abschläge zum Ausgleich der
unterschiedlichen Risikostrukturen und Zuweisungen
für sonstige Ausgaben (§ 270);
die Zuweisungen werden jeweils entsprechend
§ 272 angepasst. Mit den alters-, geschlechts-
und risikoadjustierten Zuweisungen
wird jährlich ein Risikostrukturausgleich
durchgeführt, mit dem die finanziellen Auswirkungen
von Unterschieden in der Verteilung
der Versicherten auf nach Alter und Geschlecht
getrennte Versichertengruppen
(§ 267 Abs. 2) und Morbiditätsgruppen (§ 268)
zwischen den Krankenkassen ausgeglichen
werden.“
c) In Absatz 2 werden die Sätze 1 und 2 durch
folgenden Satz ersetzt:
„Die Grundpauschale und die alters-, geschlechts-
und risikoadjustierten Zu- und Abschläge
dienen zur Deckung der standardisierten
Leistungsausgaben der Krankenkassen.“
d) Absatz 3 wird aufgehoben.
e) In Absatz 4 Satz 2 werden die Wörter „sowie
Ausgaben, die auf Grund der Entwicklung
und Durchführung von Programmen nach
§ 137g entstehen und in der Rechtsverordnung
nach Absatz 7, auch abweichend von
Absatz 2 Satz 3, näher zu bestimmen sind,“
gestrichen.
f) Absatz 5 wird wie folgt geändert:
aa) In Satz 1 werden die Wörter „führt den
Ausgleich durch“ durch die Wörter „ermittelt
die Höhe der Zuweisungen und weist
die entsprechenden Mittel den Krankenkassen
zu“ ersetzt.
bb) Satz 2 wird wie folgt geändert:
aaa) Die Wörter „des Beitragsbedarfs
und der Finanzkraft jeder Krankenkasse“
werden durch die Wörter
„der Höhe der Zuweisung nach Absatz
2 Satz 1 jährlich“ ersetzt.
bbb) Nummer 1 wird wie folgt gefasst:
„1. die Höhe der standardisierten
Leistungsausgaben aller am
Ausgleich beteiligten Krankenkassen
je Versicherten, getrennt
nach Versichertengruppen (§ 267 Abs. 2) und Morbiditätsgruppen
(§ 268 Abs. 1), und“.
ccc) Nummer 2 wird wie folgt gefasst:
„2. die Höhe der alters-, geschlechts-
und risikoadjustierten
Zu- und Abschläge.“
ddd) Nummer 3 wird aufgehoben.
g) Absatz 6 wird wie folgt gefasst:
„(6) Das Bundesversicherungsamt stellt im
Voraus für ein Kalenderjahr die Werte nach
Absatz 5 Satz 2 Nr. 1 und 2 vorläufig fest.
Es legt bei der Berechnung der Höhe der monatlichen
Zuweisungen die Werte nach Satz 1,
die zuletzt erhobene Zahl der Versicherten
der Krankenkassen und die zum 1. Oktober
des Vorjahres erhobene Zahl der Versicherten
der Krankenkassen je Versichertengruppe
nach § 267 Abs. 2 und je Morbiditätsgruppe
nach § 268 zugrunde. Nach Ablauf des Kalenderjahres
ist die Höhe der Zuweisung für
jede Krankenkasse vom Bundesversicherungsamt
aus den für dieses Jahr erstellten
Geschäfts- und Rechnungsergebnissen und
den zum 1. Oktober dieses Jahres erhobenen
Versichertenzahlen der beteiligten Krankenkassen
zu ermitteln. Die nach Satz 2 erhaltenen
Zuweisungen gelten als Abschlagszahlungen.
Sie sind nach der Ermittlung der endgültigen
Höhe der Zuweisung für das Geschäftsjahr
nach Satz 3 auszugleichen. Werden
nach Abschluss der Ermittlung der Werte
nach Satz 3 sachliche oder rechnerische Fehler
in den Berechnungsgrundlagen festgestellt,
hat das Bundesversicherungsamt diese
bei der nächsten Ermittlung der Höhe der Zuweisungen
nach den dafür geltenden Vorschriften
zu berücksichtigen. Klagen gegen
die Höhe der Zuweisungen im Risikostrukturausgleich
einschließlich der hierauf entfallenden
Nebenkosten haben keine aufschiebende
Wirkung.“
h) Absatz 7 Satz 1 wird wie folgt geändert:
aa) In Nummer 1 werden nach dem Wort „Ermittlung“
die Wörter „der Höhe der
Grundpauschale nach Absatz 1 Satz 1
und ihre Bekanntgabe an die Versicherten,“
eingefügt.
bb) In Nummer 2 werden die Wörter „der zu
berücksichtigenden beitragspflichtigen
Einnahmen nach Absatz 3 und“ und die
Wörter „oder der beitragspflichtigen Einnahmen“
gestrichen.
cc) Nach Nummer 2 wird folgende Nummer
2a eingefügt:
„2a. die Abgrenzung und die Verfahren
der Standardisierung der sonstigen
Ausgaben nach § 270 sowie die Kriterien
der Zuweisung der Mittel zur
Deckung dieser Ausgaben,“.
dd) In Nummer 4 werden die Wörter „einschließlich
von Veränderungen des vorläufigen
Ausgleichsbedarfssatzes zum
Abbau von Überschüssen oder Fehlbeträgen“
durch die Wörter „sowie die
Durchführung des Zahlungsverkehrs einschließlich
der Stelle, der die Berechnungen
und die Durchführung des Zahlungsverkehrs
übertragen werden können“ ersetzt.
ee) Die Nummern 9 und 10 werden aufgehoben.
ff) Nummer 11 wird Nummer 9.
i) Absatz 8 wird aufgehoben.
j) Nach Absatz 9 wird folgender Absatz 10 angefügt:
„(10) Für die Durchführung des Jahresausgleichs
für das Berichtsjahr 2008 und für Korrekturen
der Berichtsjahre bis einschließlich
2008 ist § 266 in der bis zum 31. Dezember
2008 geltenden Fassung zugrunde zu legen.“
179. § 267 wird wie folgt geändert:
a) Absatz 1 wird wie folgt gefasst:
„(1) Die Krankenkassen erheben für jedes
Geschäftsjahr nicht versichertenbezogen die
Leistungsausgaben in der Gliederung und
nach den Bestimmungen des Kontenrahmens.“
b) Absatz 2 wird wie folgt geändert:
aa) Satz 2 wird wie folgt gefasst:
„Die Trennung der Mitgliedergruppen erfolgt
danach, ob
1. die Mitglieder bei Arbeitsunfähigkeit
Anspruch auf Fortzahlung des Arbeitsentgelts
oder auf Zahlung einer die
Versicherungspflicht begründenden
Sozialleistung haben oder
2. die Mitglieder keinen Anspruch auf
Krankengeld haben oder ob die Krankenkasse
den Umfang der Leistungen
auf Grund von Vorschriften dieses Buches
beschränkt hat.“
bb) Satz 4 wird aufgehoben.
c) In Absatz 3 Satz 1 wird die Angabe „den
§§ 241 bis 243“ durch die Angabe „Absatz 2
Satz 2“ ersetzt.
d) In Absatz 4 werden die Wörter „ihre Spitzenverbände“
durch die Wörter „den Spitzenverband
Bund der Krankenkassen“ ersetzt.
e) Absatz 6 wird wie folgt geändert:
aa) In Satz 1 werden die Wörter „ihre Spitzenverbände“
durch die Wörter „den Spitzenverband
Bund der Krankenkassen“ ersetzt.
bb) In Satz 2 werden die Wörter „deren Spitzenverbände“
durch die Wörter „den
Spitzenverband Bund der Krankenkassen“
ersetzt.
cc) In Satz 4 werden die Wörter „ihre Spitzenverbände“
durch die Wörter „den Spitzenverband
Bund der Krankenkassen“ ersetzt.
f) Absatz 7 wird wie folgt gefasst:
„(7) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen
bestimmt das Nähere über
1. den Erhebungsumfang, die Auswahl der
Regionen und der Stichprobenverfahren
nach Absatz 3 und
2. das Verfahren der Kennzeichnung nach
Absatz 5 Satz 1.
Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen
vereinbart
1. mit den Kassenärztlichen Bundesvereinigungen
in den Vereinbarungen nach
§ 295 Abs. 3 das Nähere über das Verfahren
nach Absatz 5 Satz 2 bis 4 und
2. mit der Deutschen Rentenversicherung
Bund das Nähere über das Verfahren der
Meldung nach Absatz 6.“
g) Absatz 8 wird aufgehoben.
h) In Absatz 9 Nr. 2 werden die Wörter „von den
Spitzenverbänden der jeweils betroffenen
Krankenkassen“ durch die Wörter „vom Spitzenverband
Bund der Krankenkassen“ ersetzt.
i) Nach Absatz 10 wird folgender Absatz 11 angefügt:
„(11) Für die Durchführung des Jahresausgleichs
für das Berichtsjahr 2008 und für Korrekturen
der Berichtsjahre bis einschließlich
2008 ist § 267 in der bis zum 31. Dezember
2008 geltenden Fassung zugrunde zu legen.“
180. § 268 wird wie folgt geändert:
a) Absatz 1 Satz 1 wird wie folgt geändert:
aa) Die Angabe „§ 266 Abs. 2 Satz 3“ wird
durch die Angabe „§ 266 Abs. 2 Satz 2“
ersetzt.
bb) Nach dem Wort „bilden“ wird das Wort
„(Morbiditätsgruppen)“ eingefügt.
cc) Die Nummern 4 und 5 werden wie folgt
gefasst:
„4. keine Anreize zu medizinisch nicht
gerechtfertigten Leistungsausweitungen
setzen und
5. 50 bis 80 insbesondere kostenintensive
chronische Krankheiten und
Krankheiten mit schwerwiegendem
Verlauf der Auswahl der Morbiditätsgruppen
zugrunde legen.“
b) In Absatz 2 Satz 2 werden die Wörter „der
Spitzenverbände der Krankenkassen“ durch
die Wörter „des Spitzenverbandes Bund der
Krankenkassen“ ersetzt.
181. § 269 wird wie folgt geändert:
a) In Absatz 3 Satz 3 werden die Wörter „ihre
Spitzenverbände“ durch die Wörter „den
Spitzenverband Bund der Krankenkassen“ ersetzt.
b) In Absatz 5 Satz 1 werden die Wörter „vereinbaren
die Spitzenverbände der Krankenkassen
im Einvernehmen mit dem Bundesversicherungsamt
in der Vereinbarung nach § 267
Abs. 7 Nr. 1 und 2“ durch die Wörter „legt der
Spitzenverband Bund der Krankenkassen im
Einvernehmen mit dem Bundesversicherungsamt
fest“ ersetzt.
c) Absatz 6 wird wie folgt gefasst:
„(6) Der Risikopool wird letztmalig für das
Geschäftsjahr durchgeführt, das dem Jahr
vorausgeht, in dem die Weiterentwicklung
des Risikostrukturausgleichs nach § 268
Abs. 1 in Kraft tritt.“
d) Nach Absatz 6 wird folgender Absatz 7 angefügt:
„(7) Für die Durchführung des Risikopools
für das Berichtsjahr 2008 und für Korrekturen
der Berichtsjahre bis einschließlich 2008 ist
§ 269 in der bis zum 31. Dezember 2008 geltenden
Fassung zugrunde zu legen.“
182. Nach § 269 werden folgende §§ 270 und 271
eingefügt:
㤠270
Zuweisungen aus dem
Gesundheitsfonds für sonstige Ausgaben
(1) Die Krankenkassen erhalten aus dem Gesundheitsfonds
Zuweisungen zur Deckung
a) ihrer standardisierten Aufwendungen nach
§ 266 Abs. 4 Satz 1 Nr. 2 mit Ausnahme der
Leistungen nach § 53 Abs. 5,
b) ihrer standardisierten Aufwendungen, die auf
Grund der Entwicklung und Durchführung
von Programmen nach § 137g entstehen
und die in der Rechtsverordnung nach § 266
Abs. 7 näher zu bestimmen sind, sowie
c) ihrer standardisierten Verwaltungsausgaben.
§ 266 Abs. 5 Satz 1 und 3, Abs. 6 und 9 gilt
entsprechend.
(2) Für die Ermittlung der Höhe der Zuweisungen
nach Absatz 1 erheben die Krankenkassen
nicht versichertenbezogen jährlich die Aufwendungen
nach § 266 Abs. 4 Satz 1 Nr. 2 und die
Verwaltungsausgaben. § 267 Abs. 4 gilt entsprechend.
§ 271
Gesundheitsfonds
(1) Das Bundesversicherungsamt verwaltet
als Sondervermögen (Gesundheitsfonds) die
eingehenden Beträge aus:
1. den von den Einzugsstellen nach § 28k Abs. 1
Satz 1 des Vierten Buches und nach § 252
Abs. 2 Satz 3 eingezogenen Beiträgen für
die gesetzliche Krankenversicherung,
2. den Beiträgen aus Rentenzahlungen nach
§ 255,
3. den Beiträgen nach § 28k Abs. 2 des Vierten
Buches,
4. der Beitragszahlung nach § 252 Abs. 2 und
5. den Bundesmitteln nach § 221.
(2) Der Gesundheitsfonds hat eine Liquiditätsreserve
aufzubauen, aus der unterjährige
Schwankungen in den Einnahmen und bei der
Festsetzung des einheitlichen Betrags nach
§ 266 Abs. 2 nicht berücksichtigte Einnahmeausfälle
zu decken sind. Das Nähere über Höhe
und Aufbau der Liquiditätsreserve wird in der
Rechtsverordnung nach § 241 Abs. 1 festgelegt.
(3) Reicht die Liquiditätsreserve nicht aus, um
alle Zuweisungen nach § 266 Abs. 1 Satz 1 zu
erfüllen, leistet der Bund dem Gesundheitsfonds
ein nicht zu verzinsendes Liquiditätsdarlehen in
Höhe der fehlenden Mittel. Das Darlehen ist im
Haushaltsjahr zurückzuzahlen. Die jahresendliche
Rückzahlung ist durch geeignete Maßnahmen
sicherzustellen. Abweichend von Satz 2
sind Darlehen, die vom 1. Januar bis 31. Dezember
2009 an den Gesundheitsfonds ausgezahlt
wurden, spätestens zum 31. Dezember 2010 zurückzuzahlen.
(4) Die im Laufe eines Jahres entstehenden
Kapitalerträge werden dem Sondervermögen
gutgeschrieben.
(5) Die Mittel des Gesundheitsfonds sind so
anzulegen, dass sie für den in den §§ 266, 269
und 270 genannten Zweck verfügbar sind.
(6) Die dem Bundesversicherungsamt bei der
Verwaltung des Fonds entstehenden Ausgaben
einschließlich der Ausgaben für die Durchführung
des Risikostrukturausgleichs werden aus
den Einnahmen des Gesundheitsfonds gedeckt.
Das Nähere regelt die Rechtsverordnung nach
§ 266 Abs. 7.“
183. Nach § 271 wird folgender § 272 eingefügt:
㤠272
Übergangsregelungen zur
Einführung des Gesundheitsfonds
(1) Bei der Ermittlung der Höhe der Zuweisungen
aus dem Gesundheitsfonds ist sicherzustellen,
dass sich die Be- und Entlastungen auf
Grund der Einführung des Gesundheitsfonds
für die in einem Land tätigen Krankenkassen in
jährlichen Schritten von jeweils höchstens
100 Millionen Euro aufbauen. Hierfür stellt das
Bundesversicherungsamt für jedes Ausgleichsjahr
und für jedes Land die Höhe der fortgeschriebenen
Einnahmen der Krankenkassen für
die in einem Land wohnhaften Versicherten den
Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds ohne
Berücksichtigung des § 272 gegenüber. Dabei
sind als Einnahmen die fiktiven Beitragseinnahmen
auf Grund der am 31. Dezember 2008 geltenden
Beitragssätze, bereinigt um Ausgleichsansprüche
und -verpflichtungen auf Grund des
Risikostrukturausgleichs und des Risikopools in
der bis zum 31. Dezember 2006 geltenden Fassung
und fortgeschrieben entsprechend der Veränderungsrate
nach § 71 Abs. 3 zu berücksichtigen.
(2) Ergibt die Gegenüberstellung nach Absatz
1, dass die Belastungswirkungen in Bezug
auf die in einem Land tätigen Krankenkassen
den nach Absatz 1 Satz 1 jeweils maßgeblichen
Betrag übersteigen, sind die Zuweisungen an
die Krankenkassen für deren Versicherte mit
Wohnsitz in dem Land, bei dem die höchste
Überschreitung festgestellt worden ist, im Jahresausgleich
für das jeweilige Ausgleichsjahr so
zu verändern, dass dieser Betrag genau erreicht
wird. Die Zuweisungen an die Krankenkassen für
deren Versicherte in den übrigen Ländern sind in
dem Verhältnis zu verändern, in dem der Überschreitungsbetrag
nach Satz 1 zu dem nach Absatz
1 Satz 1 jeweils maßgeblichen Betrag steht.
In den Folgejahren nach 2009 ist das Ergebnis
der rechnerischen Durchführung des Risikostrukturausgleichs
und des Risikopools nach
Absatz 1 Satz 2 und 3 länderbezogen um jährlich
jeweils 100 Millionen Euro zu erhöhen.
(3) Die Regelungen des Absatzes 1 finden
letztmalig in dem Jahr Anwendung, in dem erstmalig
in keinem Bundesland eine Überschreitung
des nach Absatz 1 Satz 1 jeweils maßgeblichen
Betrags festgestellt wurde.
(4) Das Nähere zur Umsetzung der Vorgaben
des Absatzes 1 sowie die Festlegung von Abschlagszahlungen
wird durch Rechtsverordnung
mit Zustimmung des Bundesrates geregelt. Dies
gilt auch für die Festlegung der Vorgaben für ein
von der Bundesregierung in Auftrag zu gebendes
Gutachten. In diesem sind bereits vor Inkrafttreten
des Gesundheitsfonds die Auswirkungen
nach Absatz 1 zu quantifizieren.“
184. § 274 wird wie folgt geändert:
a) Absatz 1 wird wie folgt geändert:
aa) In Satz 2 werden die Wörter „der Spitzenverbände
der Krankenkassen“ durch die
Wörter „des Spitzenverbandes Bund der
Krankenkassen“ und die Wörter „Ausschüsse
und der Geschäftsstelle“ durch
die Wörter „Prüfstelle und des Beschwerdeausschusses“
ersetzt.
bb) In Satz 3 werden dieWörter „der Spitzenverbände
der Krankenkassen“ durch die
Wörter „des Spitzenverbandes Bund der
Krankenkassen“ ersetzt.
b) In Absatz 2 Satz 2 werden die Wörter „der
Spitzenverbände“ durch die Wörter „des
Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen“
ersetzt.
c) Folgender Absatz 4 wird angefügt:
„(4) Der Bundesrechnungshof prüft die
Haushalts- und Wirtschaftsführung der gesetzlichen
Krankenkassen, ihrer Verbände
und Arbeitsgemeinschaften.“
185. § 275 wird wie folgt geändert:
a) Nach Absatz 1b wird folgender Absatz 1c eingefügt:
„(1c) Bei Krankenhausbehandlung nach
§ 39 ist eine Prüfung nach Absatz 1 Nr. 1 zeitnah
durchzuführen. Die Prüfung nach Satz 1
ist spätestens sechs Wochen nach Eingang
der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten
und durch den Medizinischen Dienst
dem Krankenhaus anzuzeigen. Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags
führt, hat die Krankenkasse
dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale
in Höhe von 100 Euro zu entrichten.“
b) Absatz 2 Nr. 1 wird wie folgt geändert:
aa) In dem ersten Halbsatz werden nach dem
Wort „Behandlungsplans“ die Wörter „in
Stichproben“ und nach dem Wort „und“
das Wort „regelmäßig“ eingefügt.
bb) In dem zweiten Halbsatz werden die Wörter
„die Spitzenverbände der Krankenkassen
können gemeinsam und einheitlich“
durch die Wörter „der Spitzenverband
Bund der Krankenkassen regelt in
Richtlinien den Umfang und die Auswahl
der Stichprobe und kann“ ersetzt.
c) In Absatz 3 werden der Punkt durch ein
Komma ersetzt und folgende Nummern angefügt:
„3. die Evaluation durchgeführter Hilfsmittelversorgungen,
4. ob Versicherten bei der Inanspruchnahme
von Versicherungsleistungen aus Behandlungsfehlern
ein Schaden entstanden
ist (§ 66).“
d) In Absatz 4 werden nach dem Wort „Dienst“
die Wörter „oder andere Gutachterdienste“
eingefügt.
186. § 276 wird wie folgt geändert:
a) Absatz 2 Satz 2 wird aufgehoben.
b) Nach Absatz 2 wird folgender Absatz 2a eingefügt:
„(2a) Ziehen die Krankenkassen den Medizinischen
Dienst oder einen anderen Gutachterdienst
nach § 275 Abs. 4 zu Rate, können
sie ihn mit Erlaubnis der Aufsichtsbehörde
beauftragen, Datenbestände leistungserbringer-
oder fallbezogen für zeitlich befristete
und im Umfang begrenzte Aufträge nach
§ 275 Abs. 4 auszuwerten; die versichertenbezogenen
Sozialdaten sind vor der Übermittlung
an den Medizinischen Dienst oder
den anderen Gutachterdienst zu anonymisieren.
Absatz 2 Satz 2 gilt entsprechend.“
c) Der bisherige Absatz 2a wird Absatz 2b.
187. In § 278 Abs. 2 werden die Wörter „Verbände
der“ gestrichen.
188. In § 280 Abs. 1 Satz 1 Nr. 4 werden die Wörter
„Empfehlungen der Spitzenverbände der Krankenkassen
(§ 282)“ durch die Wörter „Richtlinien
und Empfehlungen des Spitzenverbandes Bund
der Krankenkassen nach § 282 Abs. 2“ ersetzt.
189. § 281 wird wie folgt geändert:
a) Absatz 1 wird wie folgt geändert:
aa) Die Sätze 1 und 2 werden wie folgt gefasst:
„Die zur Finanzierung der Aufgaben des
Medizinischen Dienstes nach § 275 Abs. 1
bis 3a erforderlichen Mittel werden von
den Krankenkassen nach § 278 Abs. 1
Satz 1 durch eine Umlage aufgebracht.
Die Mittel sind im Verhältnis der Zahl der
Mitglieder der einzelnen Krankenkassen
mit Wohnort im Einzugsbereich des Medizinischen
Dienstes aufzuteilen.“
bb) Nach Satz 2 wird folgender Satz eingefügt:
„Die Zahl der nach Satz 2 maßgeblichen
Mitglieder der Krankenkasse ist nach
dem Vordruck KM 6 der Statistik über
die Versicherten in der gesetzlichen Krankenversicherung
jeweils zum 1. Juli eines
Jahres zu bestimmen.“
b) Absatz 1a wird wie folgt gefasst:
„(1a) Die Leistungen der Medizinischen
Dienste oder anderer Gutachterdienste im
Rahmen der ihnen nach § 275 Abs. 4 übertragenen
Aufgaben sind von dem jeweiligen
Auftraggeber durch aufwandsorientierte Nutzerentgelte
zu vergüten. Eine Verwendung
von Umlagemitteln nach Absatz 1 Satz 1 zur
Finanzierung dieser Aufgaben ist auszuschließen.“
c) In Absatz 2 Satz 1 wird die Angabe 㤠70
Abs. 3“ durch die Angabe „§ 70 Abs. 5“ ersetzt.
190. § 282 wird wie folgt gefasst:
㤠282
Medizinischer Dienst des
Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen
(1) Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen
bildet zum 1. Januar 2008 einen Medizinischen
Dienst auf Bundesebene (Medizinischer
Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen).
Dieser ist nach Maßgabe des Artikels
73 Abs. 4 Satz 3 und 4 des Gesundheits-
Reformgesetzes eine rechtsfähige Körperschaft
des öffentlichen Rechts.
(2) Der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes
Bund der Krankenkassen berät den
Spitzenverband Bund der Krankenkassen in allen
medizinischen Fragen der diesem zugewiesenen
Aufgaben. Der Medizinische Dienst des
Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen koordiniert
und fördert die Durchführung der Aufgaben
und die Zusammenarbeit der Medizinischen
Dienste der Krankenversicherung in medizinischen
und organisatorischen Fragen. Der
Spitzenverband Bund der Krankenkassen erlässt
Richtlinien über die Zusammenarbeit der
Krankenkassen mit den Medizinischen Diensten,
zur Sicherstellung einer einheitlichen Begutachtung
sowie über Grundsätze zur Fort- und Weiterbildung.
Im Übrigen kann er Empfehlungen
abgeben. Die Medizinischen Dienste der Krankenversicherung
haben den Medizinischen
Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen
bei der Wahrnehmung seiner Aufgaben
zu unterstützen.
(3) Der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes
Bund der Krankenkassen untersteht der
Aufsicht des Bundesministeriums für Gesundheit. § 208 Abs. 2 und § 274 gelten entsprechend.
§ 275 Abs. 5 ist zu beachten.“
191. § 284 Abs. 1 Satz 1 wird wie folgt geändert:
a) In Nummer 12 wird die Angabe 㤤 85a
bis 85d“ durch die Angabe „§§ 85c und 87a
bis 87c“ ersetzt.
b) In Nummer 13 werden nach dem Wort „Modellvorhaben,“
die Wörter „die Durchführung
des Versorgungsmanagements nach § 11
Abs. 4,“ eingefügt.
192. § 285 wird wie folgt geändert:
a) In Absatz 2 wird die Angabe „Absatz 1 Nr. 5, 6
sowie § 106a und § 305“ durch die Angabe
„Absatz 1 Nr. 2, 5, 6 sowie den §§ 106a
und 305“ ersetzt.
b) Absatz 3 wird wie folgt geändert:
aa) Nach Satz 3 wird folgender Satz eingefügt:
„Sie dürfen die nach den Absätzen 1
und 2 rechtmäßig erhobenen Sozialdaten
der nach § 24 Abs. 3 Satz 3 der Zulassungsverordnung
für Vertragsärzte und
§ 24 Abs. 3 Satz 3 der Zulassungsverordnung
für Vertragszahnärzte ermächtigten
Vertragsärzte und Vertragszahnärzte auf
Anforderung auch untereinander übermitteln,
soweit dies zur Erfüllung der in Absatz
1 Nr. 2 genannten Aufgaben erforderlich
ist.“
bb) Im neuen Satz 5 werden die Wörter „medizinischen
Versorgungszentren“ durch
das Wort „Leistungserbringer“ ersetzt.
193. In § 290 Abs. 2 Satz 1 werden die Wörter „Die
Spitzenverbände der Krankenkassen haben
erstmalig bis zum 30. Juni 2004 gemeinsam
und einheitlich“ durch die Wörter „Der Spitzenverband
Bund der Krankenkassen hat“ ersetzt.
194. § 291 wird wie folgt geändert:
a) Absatz 2a wird wie folgt geändert:
aa) Nach Satz 2 wird folgender Satz eingefügt:
„Über die Angaben nach Absatz 2 Satz 1
hinaus kann die elektronische Gesundheitskarte
auch Angaben zum Nachweis
von Wahltarifen nach § 53 und von zusätzlichen
Vertragsverhältnissen sowie in
den Fällen des § 16 Abs. 3a Angaben
zum Ruhen des Anspruchs auf Leistungen
enthalten.“
bb) In dem bisherigen Satz 3 wird das Wort
„Sie“ durch die Wörter „Die elektronische
Gesundheitskarte“ ersetzt.
b) Absatz 3 wird wie folgt gefasst:
„(3) Das Nähere über die bundesweite Gestaltung
der Krankenversichertenkarte vereinbaren
die Vertragspartner im Rahmen der Verträge
nach § 87 Abs. 1.“
c) Absatz 4 wird wie folgt geändert:
aa) In Satz 2 werden die Wörter „können die
Spitzenverbände der Krankenkassen“
durch die Wörter „kann der Spitzenverband
Bund der Krankenkassen“ sowie
das Wort „vereinbaren“ durch das Wort
„beschließen“ ersetzt.
bb) In Satz 3 werden die Wörter „Die Vereinbarung“
durch die Wörter „Der Beschluss“
ersetzt.
cc) In Satz 4 werden nach dem Wort „Datenschutz“
die Wörter „und die Informationsfreiheit“
eingefügt.
195. § 291a wird wie folgt geändert:
a) Nach Absatz 1 wird folgender Absatz 1a eingefügt:
„(1a) Werden von Unternehmen der privaten
Krankenversicherung elektronische Gesundheitskarten
für die Verarbeitung und Nutzung
von Daten nach Absatz 2 Satz 1 Nr. 1
und Absatz 3 Satz 1 an ihre Versicherten ausgegeben,
gelten Absatz 2 Satz 1 Nr. 1 und
Satz 2 sowie die Absätze 3 bis 5, 6 und 8
entsprechend. Für den Einsatz elektronischer
Gesundheitskarten nach Satz 1 können Unternehmen
der privaten Krankenversicherung
als Versichertennummer den unveränderbaren
Teil der Krankenversichertennummer
nach § 290 Abs. 1 Satz 2 nutzen. § 290 Abs. 1
Satz 4 bis 7 gilt entsprechend. Die Vergabe
der Versichertennummer erfolgt durch die
Vertrauensstelle nach § 290 Abs. 2 Satz 2
und hat den Vorgaben der Richtlinien nach
§ 290 Abs. 2 Satz 1 für den unveränderbaren
Teil der Krankenversichertennummer zu entsprechen.
Die Kosten zur Bildung der Versichertennummer
und, sofern die Vergabe einer
Rentenversicherungsnummer erforderlich ist,
zur Vergabe der Rentenversicherungsnummer
tragen die Unternehmen der privaten Krankenversicherung.
Die Regelungen dieses Absatzes
gelten auch für die Postbeamtenkrankenkasse
und die Krankenversorgung der
Bundesbahnbeamten.“
b) Absatz 7 wird wie folgt geändert:
aa) In Satz 1 werden die Wörter „Die Spitzenverbände
der Krankenkassen“ durch die
Wörter „Der Spitzenverband Bund der
Krankenkassen“ ersetzt.
bb) In Satz 4 Nr. 1 werden nach dem Wort
„ihnen“ die Wörter „bis zum 30. Juni
2008“ eingefügt.
cc) Nach Satz 4 werden die folgenden Sätze 5
und 6 eingefügt:
„Zur Finanzierung der Gesellschaft für Telematik
zahlt der Spitzenverband Bund
der Krankenkassen für den Zeitraum
vom 1. Juli 2008 bis zum 31. Dezember
2008 an die Gesellschaft für Telematik einen
Betrag in Höhe von 0,50 Euro je Mitglied
der gesetzlichen Krankenversicherung
und ab dem Jahr 2009 jährlich einen
Betrag in Höhe von 1,00 Euro je Mitglied
der gesetzlichen Krankenversicherung;
die Zahlungen sind quartalsweise, spätestens
drei Wochen vor Beginn des jeweiligen Quartals, zu leisten. Die Höhe
des Betrages kann das Bundesministerium
für Gesundheit entsprechend dem
Mittelbedarf der Gesellschaft für Telematik
und unter Beachtung des Gebotes der
Wirtschaftlichkeit durch Rechtsverordnung
ohne Zustimmung des Bundesrates
anpassen.“
dd) Der bisherige Satz 5 wird Satz 7 und wird
wie folgt gefasst:
„Die Kosten der Sätze 4 und 5 zählen
nicht zu den Ausgaben nach § 4 Abs. 4
Satz 9.“
c) Absatz 7a wird wie folgt gefasst:
„(7a) Die bei den Krankenhäusern entstehenden
Investitions- und Betriebskosten
nach Absatz 7 Satz 4 Nr. 1 und 2 werden
durch einen Zuschlag finanziert (Telematikzuschlag).
Der Zuschlag nach Satz 1 wird in der
Rechnung des Krankenhauses jeweils gesondert
ausgewiesen; er geht nicht in den Gesamtbetrag
nach § 6 der Bundespflegesatzverordnung
oder das Erlösbudget nach § 4
des Krankenhausentgeltgesetzes sowie nicht
in die entsprechenden Erlösausgleiche ein.
Das Nähere zur Höhe und Erhebung des Zuschlags
nach Satz 1 regelt der Spitzenverband
Bund der Krankenkassen gemeinsam
mit der Deutschen Krankenhausgesellschaft
in einer gesonderten Vereinbarung. Kommt
eine Vereinbarung nicht innerhalb einer vom
Bundesministerium für Gesundheit gesetzten
Frist oder, in den folgenden Jahren, jeweils
bis zum 30. Juni zustande, entscheidet die
Schiedsstelle nach § 18a Abs. 6 des Krankenhausfinanzierungsgesetzes
auf Antrag einer
Vertragspartei innerhalb einer Frist von
zwei Monaten.“
d) Absatz 7b wird wie folgt geändert:
aa) In den Sätzen 2 und 3 werden jeweils die
Wörter „die Spitzenverbände der Krankenkassen“
durch die Wörter „der Spitzenverband
Bund der Krankenkassen“ ersetzt.
bb) Satz 6 wird aufgehoben.
e) Absatz 7c wird wie folgt gefasst:
„(7c) Kommt eine Vereinbarung zu den
Kosten nach Absatz 7 Satz 4 Nr. 1 für den
Zeitraum vom 1. Januar 2008 bis zum 30. Juni
2008 nicht bis zum 30. November 2007 zustande
oder wird sie gekündigt, zahlen die
Spitzenverbände der Krankenkassen an die
Gesellschaft für Telematik einen Betrag in
Höhe von 0,50 Euro je Mitglied der gesetzlichen
Krankenversicherung; die Mittel sind im
Verhältnis der Zahl der Mitglieder der einzelnen
Krankenkassen am 1. Oktober 2007 aufzuteilen.
Die Zahlungen sind quartalsweise,
spätestens drei Wochen vor Beginn des jeweiligen
Quartals, zu leisten. Die Höhe des
Betrages kann das Bundesministerium für
Gesundheit entsprechend dem Mittelbedarf
der Gesellschaft für Telematik und unter Beachtung
des Gebotes der Wirtschaftlichkeit
durch Rechtsverordnung ohne Zustimmung
des Bundesrates anpassen.“
f) Absatz 7d Satz 1 wird wie folgt gefasst:
„Kommt eine Vereinbarung zu den Kosten
nach Absatz 7 Satz 4 Nr. 1 nicht innerhalb
einer vom Bundesministerium für Gesundheit
gesetzten Frist als Grundlage der Vereinbarungen
nach Absatz 7a Satz 3 sowie Absatz
7b Satz 2 und 3 zu Stande, trifft der Spitzenverband
Bund der Krankenkassen Vereinbarungen
zur Finanzierung der den jeweiligen
Leistungserbringern entstehenden Kosten
nach Absatz 7 Satz 4 Nr. 1 jeweils mit der
Deutschen Krankenhausgesellschaft, den
Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und
der für die Wahrnehmung der wirtschaftlichen
Interessen gebildeten maßgeblichen Spitzenorganisation
der Apotheker auf Bundesebene.“
g) Absatz 7e wird wie folgt geändert:
aa) In Satz 1 wird die Angabe „Absatz 7
Satz 4 Nr. 3“ durch die Angabe „Absatz 7
Satz 4 Nr. 2“ und die Angabe „Absatz 7a
Satz 6“ durch die Angabe „Absatz 7a
Satz 3“ ersetzt.
bb) In Satz 3 werden die Wörter „den Spitzenverbänden
der Krankenkassen“ durch
die Wörter „dem Spitzenverband Bund
der Krankenkassen“ ersetzt.
cc) In Satz 7 wird die Angabe „Absatz 7
Satz 4 Nr. 3“ durch die Angabe „Absatz 7
Satz 4 Nr. 2“ ersetzt.
196. § 291b wird wie folgt geändert:
a) Nach Absatz 1 werden die folgenden Absätze
1a bis 1c eingefügt:
„(1a) Die Komponenten und Dienste der
Telematikinfrastruktur werden von der Gesellschaft
für Telematik zugelassen. Die Zulassung
wird erteilt, wenn die Komponenten
und Dienste funktionsfähig, interoperabel
und sicher sind. Die Gesellschaft für Telematik
prüft die Funktionsfähigkeit und Interoperabilität
auf der Grundlage der von ihr veröffentlichten
Prüfkriterien. Die Prüfung der Sicherheit
erfolgt nach den Vorgaben des Bundesamtes
für Sicherheit in der Informationstechnik.
Das Nähere zum Zulassungsverfahren
und zu den Prüfkriterien wird von der Gesellschaft
für Telematik beschlossen. Die Gesellschaft
für Telematik veröffentlicht eine
Liste mit den zugelassenen Komponenten
und Diensten.
(1b) Betriebsleistungen sind auf der
Grundlage der von der Gesellschaft für Telematik
zu beschließenden Rahmenbedingungen
zu erbringen. Zur Durchführung des operativen
Betriebs der Komponenten, Dienste
und Schnittstellen der Telematikinfrastruktur
hat die Gesellschaft für Telematik oder, soweit
einzelne Gesellschafter oder Dritte nach
Absatz 1 Satz 4 erster Halbsatz beauftragt
worden sind, haben die Beauftragten Aufträge zu vergeben. Bei der Vergabe dieser
Aufträge sind abhängig vom Auftragswert
die Vorschriften über die Vergabe öffentlicher
Aufträge: der Vierte Teil des Gesetzes gegen
Wettbewerbsbeschränkungen sowie die Vergabeverordnung
und § 22 der Verordnung
über das Haushaltswesen in der Sozialversicherung
sowie der Abschnitt 1 des Teils A der
Verdingungsordnung für Leistungen (VOL/A)
anzuwenden. Für die freihändige Vergabe
von Leistungen gemäß § 3 Nr. 4 Buchstabe p
der Verdingungsordnung für Leistungen –
Teil A (VOL/A) werden die Ausführungsbestimmungen
vom Bundesministerium für Gesundheit
festgelegt und im elektronischen
Bundesanzeiger veröffentlicht. Abweichend
von den Sätzen 2 bis 4 sind spätestens ab
dem 1. Januar 2009 Anbieter zur Durchführung
des operativen Betriebs der Komponenten,
Dienste und Schnittstellen der Telematikinfrastruktur
von der Gesellschaft für Telematik
oder, soweit einzelne Gesellschafter
oder Dritte nach Absatz 1 Satz 4 erster Halbsatz
beauftragt worden sind, von den Beauftragten
in einem transparenten und diskriminierungsfreien
Verfahren zuzulassen, wenn
1. die zu verwendenden Komponenten und
Dienste gemäß Absatz 1a zugelassen sind,
2. der Anbieter oder die Anbieterin den Nachweis
erbringt, dass die Verfügbarkeit und
Sicherheit der Betriebsleistung gewährleistet
ist und
3. der Anbieter oder die Anbieterin sich vertraglich
verpflichtet, die Rahmenbedingungen
für Betriebsleistungen der Gesellschaft
für Telematik einzuhalten.
Die Gesellschaft für Telematik beziehungsweise
die von ihr beauftragten Organisationen
können die Anzahl der Zulassungen beschränken,
soweit dies zur Gewährleistung
von Interoperabilität, Kompatibilität und des
notwendigen Sicherheitsniveaus erforderlich
ist. Die Gesellschaft für Telematik beziehungsweise
die von ihr beauftragten Organisationen
veröffentlichen
1. die fachlichen und sachlichen Voraussetzungen,
die für den Nachweis nach Satz 5
Nr. 2 erfüllt sein müssen, sowie
2. eine Liste mit den zugelassenen Anbietern.
(1c) Die Gesellschaft für Telematik beziehungsweise
die von ihr beauftragten Organisationen
können für die Zulassungen der Absätze
1a und 1b Entgelte verlangen. Der Entgeltkatalog
bedarf der Zustimmung des Bundesministeriums
für Gesundheit.“
b) Absatz 2 wird wie folgt geändert:
aa) In Nummer 1 werden die Wörter „die Spitzenverbände
der Krankenkassen“ durch
die Wörter „den Spitzenverband Bund
der Krankenkassen“ ersetzt.
bb) In Nummer 4 Satz 3 werden nach dem
Wort „Datenschutz“ die Wörter „und die
Informationsfreiheit“ eingefügt.
c) Absatz 3 wird wie folgt geändert:
aa) Satz 2 wird wie folgt gefasst:
„Für die Finanzierung der Gesellschaft für
Telematik nach Satz 1 gilt § 291a Abs. 7
Satz 5 bis 7 entsprechend.“
bb) Satz 3 wird aufgehoben.
d) In Absatz 4 Satz 1 zweiter Halbsatz werden
nach dem Wort „Datenschutz“ die Wörter
„und die Informationsfreiheit“ eingefügt.
197. § 293 wird wie folgt geändert:
a) Absatz 1 wird wie folgt geändert:
aa) Nach dem Wort „Sozialversicherung“ wird
das Wort „und“ durch ein Komma ersetzt
und nach den Wörtern „Bundesagentur
für Arbeit“ werden die Wörter „und den
Versorgungsverwaltungen der Länder“
eingefügt.
bb) Es wird folgender Satz angefügt:
„Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen,
die Bundesagentur für Arbeit und
die Versorgungsverwaltungen der Länder
bilden für die Vergabe der Kennzeichen
nach Satz 1 eine Arbeitsgemeinschaft.“
b) In Absatz 2 werden die Wörter „Die Spitzenverbände
der Krankenkassen und der anderen
Träger der Sozialversicherung sowie die
Bundesagentur für Arbeit“ durch die Wörter
„Die Mitglieder der Arbeitsgemeinschaft nach
Absatz 1 Satz 2“ ersetzt.
c) Absatz 4 wird wie folgt geändert:
aa) In Satz 6 werden die Wörter „den Spitzenverbänden
der Krankenkassen“ durch
die Wörter „dem Spitzenverband Bund
der Krankenkassen“ sowie die Wörter
„den Spitzenverbänden“ durch die Wörter
„dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen“
ersetzt.
bb) In Satz 7 werden dieWörter „Die Spitzenverbände
stellen ihren“ durch die Wörter
„Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen
stellt seinen“ sowie die Wörter
„dürfen die Spitzenverbände“ durch die
Wörter „darf der Spitzenverband Bund
der Krankenkassen“ ersetzt.
d) Absatz 5 wird wie folgt geändert:
aa) In Satz 1 werden die Wörter „den Spitzenverbänden
der Krankenkassen bis
zum 31. März 2000“ durch die Wörter
„dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen“
ersetzt.
bb) In Satz 2 werden die Wörter „den Spitzenverbänden
der Krankenkassen“ durch
die Wörter „dem Spitzenverband Bund
der Krankenkassen“ ersetzt.
cc) In Satz 4 werden die Wörter „Die Spitzenverbände
stellen ihren“ durch die Wörter
„Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen
stellt seinen“ sowie die Wörter
„dürfen die Spitzenverbände“ durch die
Wörter „darf der Spitzenverband Bund
der Krankenkassen“ ersetzt.
dd) In Satz 6 werden die Wörter „den Spitzenverbänden
der Krankenkassen“ durch
die Wörter „dem Spitzenverband Bund
der Krankenkassen“ ersetzt.
198. § 295 wird wie folgt geändert:
a) Absatz 1b wird wie folgt geändert:
aa) In Satz 1 werden die Wörter „zur hausarztzentrierten
Versorgung (§ 73b Abs. 2)“
durch die Wörter „zur Versorgung nach
§ 73b oder § 73c“ und die Wörter „die
mit den Krankenkassen oder ihren Verbänden
Verträge zur Erbringung hochspezialisierter
Leistungen und zur Behandlung
spezieller Erkrankungen (§ 116b
Abs. 2) abgeschlossen haben“ durch die
Wörter „die gemäß § 116b Abs. 2 an der
ambulanten Behandlung teilnehmen“ ersetzt.
bb) Satz 2 wird wie folgt gefasst:
„Das Nähere regelt der Spitzenverband
Bund der Krankenkassen.“
b) In Absatz 2 Satz 1 Nr. 6 wird das Wort „Diagnosen“
durch die Wörter „den Schlüsseln
nach Absatz 1 Satz 5“ ersetzt.
c) In Absatz 2a Satz 1 werden die Wörter „zur
hausarztzentrierten Versorgung (§ 73b
Abs. 2)“ durch die Wörter „zur Versorgung
nach § 73b oder § 73c“ und die Wörter „die
mit den Krankenkassen oder ihren Verbänden
Verträge zur Erbringung hochspezialisierter
Leistungen und zur Behandlung spezieller Erkrankungen
(§ 116b Abs. 2) abgeschlossen
haben“ durch die Wörter „die gemäß § 116b
Abs. 2 an der ambulanten Behandlung teilnehmen“
ersetzt.
d) Absatz 3 wird wie folgt geändert:
aa) In Satz 1 werden die Wörter „Spitzenverbände
der Krankenkassen und die Kassenärztlichen
Bundesvereinigungen vereinbaren
als Bestandteil der Verträge
nach § 82 Abs. 1 und § 87 Abs. 1“ durch
die Wörter „Vertragsparteien der Verträge
nach § 82 Abs. 1 und § 87 Abs. 1 vereinbaren
als Bestandteil dieser Verträge“ ersetzt.
bb) Satz 2 wird wie folgt gefasst:
„Die Vertragsparteien nach Satz 1 vereinbaren
erstmalig bis zum 30. Juni 2009
Richtlinien für die Vergabe und Dokumentation
der Schlüssel nach Absatz 1 Satz 5
für die Abrechnung und Vergütung der
vertragsärztlichen Leistungen (Kodierrichtlinien);
§ 87 Abs. 6 gilt entsprechend.“
cc) Satz 3 wird aufgehoben.
199. § 296 wird wie folgt geändert:
a) Absatz 1 Satz 1 wird wie folgt gefasst:
„Für die arztbezogenen Prüfungen nach
§ 106 übermitteln die Kassenärztlichen Vereinigungen
im Wege elektronischer Datenübertragung
oder maschinell verwertbar auf Datenträgern
den Prüfungsstellen nach § 106
Abs. 4a aus den Abrechnungsunterlagen der
Vertragsärzte für jedes Quartal folgende Daten:
1. Arztnummer, einschließlich von Angaben
nach § 293 Abs. 4 Satz 1 Nr. 2, 3, 6, 7
und 9 bis 14 und Angaben zu Schwerpunkt-
und Zusatzbezeichnungen sowie
zusätzlichen Abrechnungsgenehmigungen,
2. Kassennummer,
3. die abgerechneten Behandlungsfälle sowie
deren Anzahl, getrennt nach Mitgliedern
und Rentnern sowie deren Angehörigen,
4. die Überweisungsfälle sowie die Notarztund
Vertreterfälle sowie deren Anzahl, jeweils
in der Aufschlüsselung nach Nummer
3,
5. durchschnittliche Anzahl der Fälle der vergleichbaren
Fachgruppe in der Gliederung
nach den Nummern 3 und 4,
6. Häufigkeit der abgerechneten Gebührenposition
unter Angabe des entsprechenden
Fachgruppendurchschnitts,
7. in Überweisungsfällen die Arztnummer des
überweisenden Arztes.“
b) Absatz 2 wird wie folgt gefasst:
„(2) Für die arztbezogenen Prüfungen
nach § 106 übermitteln die Krankenkassen
im Wege elektronischer Datenübertragung
oder maschinell verwertbar auf Datenträgern
den Prüfungsstellen nach § 106 Abs. 4a über
die von allen Vertragsärzten verordneten
Leistungen (Arznei-, Verband-, Heil- und
Hilfsmittel sowie Krankenhausbehandlungen)
für jedes Quartal folgende Daten:
1. Arztnummer des verordnenden Arztes,
2. Kassennummer,
3. Art, Menge und Kosten verordneter Arznei-,
Verband-, Heil- und Hilfsmittel, getrennt
nach Mitgliedern und Rentnern sowie
deren Angehörigen, oder in der nach
§ 84 Abs. 6 Satz 2 bestimmten Gliederung,
bei Arzneimitteln einschließlich des Kennzeichens
nach § 300 Abs. 3 Nr. 1,
4. Häufigkeit von Krankenhauseinweisungen
sowie Dauer der Krankenhausbehandlung.
Werden die Aufgreifkriterien nach § 106
Abs. 5a von einem Arzt überschritten, sind
der Prüfungsstelle auch die Versichertennummern
arztbezogen zu übermitteln.“
c) In Absatz 3 Satz 1 werden die Wörter „die
Spitzenverbände der Krankenkassen“ durch
die Wörter „der Spitzenverband Bund der
Krankenkassen“ ersetzt.
d) Im Absatz 4 wird das Wort „Geschäftsstelle“
durch das Wort „Prüfungsstelle“ ersetzt.
200. In § 297 Abs. 1 bis 3 Satz 1 wird jeweils das Wort
„Geschäftsstellen“ durch das Wort „Prüfungsstellen“
ersetzt.
201. Nach § 298 wird folgender § 299 eingefügt:
㤠299
Datenerhebung,
-verarbeitung und -nutzung
für Zwecke der Qualitätssicherung
(1) Werden für Zwecke der Qualitätssicherung
nach § 135a Abs. 2 oder § 136 Abs. 2 Sozialdaten
von Versicherten erhoben, verarbeitet und
genutzt, so haben die Richtlinien und Beschlüsse
nach § 136 Abs. 2 Satz 2 und § 137
Abs. 1 Satz 1 und Abs. 3 des Gemeinsamen
Bundesausschusses sowie die Vereinbarungen
nach § 137d sicherzustellen, dass
1. in der Regel die Datenerhebung auf eine
Stichprobe der betroffenen Patienten begrenzt
wird und die versichertenbezogenen
Daten pseudonymisiert werden,
2. die Auswertung der Daten, soweit sie nicht im
Rahmen der Qualitätsprüfungen durch die
Kassenärztlichen Vereinigungen erfolgt, von
einer unabhängigen Stelle vorgenommen
wird und
3. eine qualifizierte Information der betroffenen
Patienten in geeigneter Weise stattfindet.
Abweichend von Satz 1 Nr. 1 können die Richtlinien,
Beschlüsse und Vereinbarungen auch
eine Vollerhebung der Daten aller betroffenen
Patienten vorsehen, sofern dieses aus gewichtigen
medizinisch fachlichen oder gewichtigen
methodischen Gründen, die als Bestandteil der
Richtlinien, Beschlüsse und Vereinbarungen dargelegt
werden müssen, erforderlich ist. Die zu
erhebenden Daten sowie Auswahl, Umfang und
Verfahren der Stichprobe sind in den Richtlinien
und Beschlüssen sowie den Vereinbarungen
nach Satz 1 festzulegen und von den an der vertragsärztlichen
Versorgung teilnehmenden Ärzten
und den übrigen Leistungserbringern zu erheben
und zu übermitteln. Es ist auszuschließen,
dass die Krankenkassen, Kassenärztlichen
Vereinigungen oder deren jeweilige Verbände
Kenntnis von Daten erlangen, die über den Umfang
der ihnen nach den §§ 295, 300, 301, 301a
und 302 zu übermittelnden Daten hinausgeht.
(2) Das Verfahren zur Pseudonymisierung der
Daten wird durch die an der vertragsärztlichen
Versorgung teilnehmenden Ärzte und übrigen
Leistungserbringer angewendet. Es ist in den
Richtlinien und Beschlüssen sowie den Vereinbarungen
nach Absatz 1 Satz 1 unter Berücksichtigung
der Empfehlungen des Bundesamtes
für Sicherheit in der Informationstechnik festzulegen.
Abweichend von Satz 1 hat die Pseudonymisierung
bei einer Vollerhebung nach Absatz
1 Satz 2 durch eine von den Krankenkassen,
Kassenärztlichen Vereinigungen oder deren
jeweiligen Verbänden räumlich organisatorisch
und personell getrennten Vertrauensstelle zu erfolgen.
(3) Zur Auswertung der für Zwecke der Qualitätssicherung
nach § 135a Abs. 2 erhobenen
Daten bestimmen in den Fällen des § 137 Abs. 1
Satz 1 und Abs. 3 der Gemeinsame Bundesausschuss
und im Falle des § 137d die Vereinbarungspartner
eine unabhängige Stelle. Diese
darf Auswertungen nur für Qualitätssicherungsverfahren
mit zuvor in den Richtlinien, Beschlüssen
oder Vereinbarungen festgelegten Auswertungszielen
durchführen. Daten, die für Zwecke
der Qualitätssicherung nach § 135a Abs. 2 für
ein Qualitätssicherungsverfahren verarbeitet
werden, dürfen nicht mit für andere Zwecke als
die Qualitätssicherung erhobenen Datenbeständen
zusammengeführt und ausgewertet werden.“
202. In § 300 Abs. 3 werden die Wörter „Die Spitzenverbände
der Krankenkassen“ durch die Wörter
„Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen“
ersetzt.
203. In § 301 Abs. 3 werden die Wörter „vereinbaren
die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam“
durch die Wörter „vereinbart der Spitzenverband
Bund der Krankenkassen“ ersetzt.
204. In § 302 Abs. 2 Satz 1 werden die Wörter „bestimmen
die Spitzenverbände der Krankenkassen
in gemeinsam erstellten“ durch die Wörter
„bestimmt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen
in“ ersetzt.
205. In § 303a Abs. 1 Satz 1 werden die Wörter „Die
Spitzenverbände der Krankenkassen“ durch die
Wörter „Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen“
ersetzt.
206. In § 303e Abs. 3 wird das Wort „Spitzenverbände“
durch das Wort „Bundesverbände“ ersetzt.
207. In § 303f Abs. 1 werden die Wörter „den Spitzenverbänden
der Krankenkassen, den Landesverbänden
der Krankenkassen,“ durch die Wörter
„dem Spitzenverband Bund der Krankenkassen,
den Bundes- und Landesverbänden der
Krankenkassen,“ ersetzt.
208. § 305 wird wie folgt geändert:
a) In Absatz 2 Satz 6 werden die Wörter „regeln
die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam
und einheitlich“ durch die Wörter
„regelt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen“
ersetzt.
b) Absatz 3 wird wie folgt geändert:
aa) In Absatz 3 Satz 1 werden nach dem Wort
„Leistungen“ die Wörter „und Bezugsquellen“
eingefügt.
bb) Nach Satz 1 wird folgender Satz eingefügt:
„Die Krankenkasse hat Versicherte vor
deren Entscheidung über die Teilnahme
an besonderen Versorgungsformen in
Wahltarifen nach § 53 Abs. 3 umfassend
über darin erbrachte Leistungen und die
beteiligten Leistungserbringer zu informieren.“
209. Dem § 305a werden folgende Sätze angefügt:
„Ist gesetzlich oder durch Vereinbarung nach
§ 130a Abs. 8 nichts anderes bestimmt, dürfen
Vertragsärzte Daten über von ihnen verordnete
Arzneimittel nur solchen Stellen übermitteln, die
sich verpflichten, die Daten ausschließlich als
Nachweis für die in einer Kassenärztlichen Vereinigung
oder einer Region mit mindestens jeweils
300 000 Einwohnern oder mit jeweils mindestens
1 300 Ärzten insgesamt in Anspruch
genommenen Leistungen zu verarbeiten; eine
Verarbeitung dieser Daten mit regionaler Differenzierung
innerhalb einer Kassenärztlichen Vereinigung,
für einzelne Vertragsärzte oder Einrichtungen
sowie für einzelne Apotheken ist unzulässig.
Satz 4 gilt auch für die Übermittlung von
Daten über die nach diesem Buch verordnungsfähigen
Arzneimittel durch Apotheken, den
Großhandel, Krankenkassen sowie deren Rechenzentren.
Abweichend von Satz 4 dürfen
Leistungserbringer und Krankenkassen Daten
über verordnete Arzneimittel in vertraglichen
Versorgungsformen nach den §§ 63, 73b, 73c,
137f oder 140a nutzen.“
210. § 313 wird aufgehoben.
211. § 313a wird wie folgt geändert:
a) In Absatz 1 wird nach der Angabe „ab 2001“
die Angabe „bis zum Ausgleichsjahr 2007“
eingefügt.
b) Die Absätze 3 bis 5 werden aufgehoben.
212. Folgendes Kapitel wird angefügt:
„Dreizehntes Kapitel
Weitere Übergangsvorschriften
§ 314
Beitragszuschüsse für Beschäftigte
(1) Versicherungsverträge, die den Standardtarif
nach § 257 Abs. 2a in der bis zum 31. Dezember
2008 geltenden Fassung zum Gegenstand
haben, werden auf Antrag der Versicherten
auf Versicherungsverträge nach dem Basistarif
gemäß § 12 Abs. 1a des Versicherungsaufsichtsgesetzes
umgestellt.
(2) Zur Gewährleistung der in § 257 Abs. 2a
Satz 1 Nr. 2 und 2a bis 2c in der bis zum 31. Dezember
2008 geltenden Fassung genannten Begrenzung
bleiben im Hinblick auf die ab 1. Januar
2009 weiterhin im Standardtarif Versicherten
alle Versicherungsunternehmen, die die nach
§ 257 Abs. 2 zuschussberechtigte Krankenversicherung
betreiben, verpflichtet, an einem finanziellen
Spitzenausgleich teilzunehmen, dessen
Ausgestaltung zusammen mit den Einzelheiten
des Standardtarifs zwischen der Bundesanstalt
für Finanzdienstleistungsaufsicht und dem Verband
der privaten Krankenversicherung mit Wirkung
für die beteiligten Unternehmen zu vereinbaren
ist und der eine gleichmäßige Belastung
dieser Unternehmen bewirkt. Für in Absatz 2a
Satz 1 Nr. 2c in der bis 31. Dezember 2008 geltenden
Fassung genannte Personen, bei denen
eine Behinderung nach § 4 Abs. 1 des Gesetzes
zur Eingliederung Schwerbehinderter in Arbeit,
Beruf und Gesellschaft festgestellt worden ist,
wird ein fiktiver Zuschlag von 100 vom Hundert
auf die Bruttoprämie angerechnet, der in den
Ausgleich nach Satz 1 einbezogen wird.“
213. Nach § 314 wird folgender § 315 angefügt:
㤠315
Standardtarif für
Personen ohne Versicherungsschutz
(1) Personen, die weder
1. in der gesetzlichen Krankenversicherung versichert
oder versicherungspflichtig sind,
2. über eine private Krankheitsvollversicherung
verfügen,
3. einen Anspruch auf freie Heilfürsorge haben,
beihilfeberechtigt sind oder vergleichbare Ansprüche
haben,
4. Anspruch auf Leistungen nach dem Asylbewerberleistungsgesetz
haben noch
5. Leistungen nach dem Dritten, Vierten, Sechsten
und Siebten Kapitel des Zwölften Buches
beziehen,
können bis zum 31. Dezember 2008 Versicherungsschutz
im Standardtarif gemäß § 257
Abs. 2a verlangen; in den Fällen der Nummern 4
und 5 begründen Zeiten einer Unterbrechung
des Leistungsbezugs von weniger als einem
Monat keinen entsprechenden Anspruch. Der
Antrag darf nicht abgelehnt werden. Die in
§ 257 Abs. 2a Nr. 2b genannten Voraussetzungen
gelten für Personen nach Satz 1 nicht; Risikozuschläge
dürfen für sie nicht verlangt werden.
Abweichend von Satz 1 Nr. 3 können auch
Personen mit Anspruch auf Beihilfe nach beamtenrechtlichen
Grundsätzen, die bisher nicht
über eine auf Ergänzung der Beihilfe beschränkte
private Krankenversicherung verfügen
und auch nicht freiwillig in der gesetzlichen
Krankenversicherung versichert sind, eine die
Beihilfe ergänzende Absicherung im Standardtarif
gemäß § 257 Abs. 2a Nr. 2b verlangen.
(2) Der Beitrag von im Standardtarif nach Absatz
1 versicherten Personen darf den durchschnittlichen
Höchstbeitrag der gesetzlichen
Krankenversicherung gemäß § 257 Abs. 2a
Satz 1 Nr. 2 nicht überschreiten; die dort für Ehegatten
oder Lebenspartner vorgesehene besondere
Beitragsbegrenzung gilt für nach Absatz 1
versicherte Personen nicht. § 12 Abs. 1c Satz 4
bis 6 des Versicherungsaufsichtsgesetzes in der
ab 1. Januar 2009 geltenden Fassung gilt für
nach Absatz 1 im Standardtarif versicherte Personen
entsprechend.
(3) Eine Risikoprüfung ist nur zulässig, soweit
sie für Zwecke des finanziellen Spitzenausgleichs
nach § 257 Abs. 2b oder für spätere Tarifwechsel
erforderlich ist. Abweichend von
§ 257 Abs. 2b sind im finanziellen Spitzenausgleich
des Standardtarifs für Versicherte nach
Absatz 1 die Begrenzungen gemäß Absatz 2 sowie
die durch das Verbot von Risikozuschlägen
gemäß Absatz 1 Satz 3 auftretenden Mehraufwendungen
zu berücksichtigen.
(4) Die gemäß Absatz 1 abgeschlossenen
Versicherungsverträge im Standardtarif werden
zum 1. Januar 2009 auf Verträge im Basistarif
nach § 12 Abs. 1a des Versicherungsaufsichtsgesetzes
umgestellt.“

Artikel 2
Weitere Änderungen des Fünften Buches Sozialgesetzbuch

Das Fünfte Buch Sozialgesetzbuch – Gesetzliche Krankenversicherung – (Artikel 1 des Gesetzes vom 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477, 2482), zuletzt geändert durch Artikel 1 dieses Gesetzes, wird wie folgt geändert:

01. § 6 wird wie folgt geändert:
a) In Absatz 1 Nr. 1 werden die Wörter „dies gilt
nicht für Seeleute;“ gestrichen.
b) In Absatz 3a Satz 4 werden die Wörter „Bezieher
von Arbeitslosengeld II und für“ gestrichen.
1. In § 20c Abs. 1 Satz 2 und Abs. 2 Satz 1 werden
jeweils die Wörter „Die Spitzenverbände der
Krankenkassen beschließen gemeinsam und
einheitlich“ durch die Wörter „Der Spitzenverband
Bund der Krankenkassen beschließt“ ersetzt.
2. In § 20d Abs. 3 Satz 2 werden die Wörter
„schließen die Landesverbände der Krankenkassen
und die Verbände der Ersatzkassen des
Landes gemeinsam“ durch die Wörter „schließen
die Landesverbände der Krankenkassen
und die Ersatzkassen gemeinsam“ ersetzt.
3. In § 31 Abs. 2a Satz 1 werden die Wörter „setzen
die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam
nach § 213 Abs. 2“ durch die Wörter
„setzt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen“
ersetzt.
4. § 36 wird wie folgt geändert:
a) In Absatz 1 Satz 1 werden die Wörter „Die
Spitzenverbände der Krankenkassen bestimmen
gemeinsam und einheitlich“ durch die
Wörter „Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen
bestimmt“ ersetzt.
b) Absatz 2 wird wie folgt geändert:
aa) In Satz 1 werden die Wörter „Die Spitzenverbände
der Krankenkassen setzen gemeinsam
und einheitlich“ durch die Wörter
„Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen
setzt“ ersetzt.
bb) In Satz 3 werden die Wörter „den Spitzenverbänden“
durch die Wörter „dem
Spitzenverband Bund“ ersetzt.
c) Absatz 4 wird aufgehoben.
5. In § 37b Abs. 3 wird die Angabe „nach § 91
Abs. 4“ gestrichen.
6. § 39a wird wie folgt geändert:
a) In Absatz 1 Satz 4 werden die Wörter „Die
Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam
und einheitlich vereinbaren“ durch die
Wörter „Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen
vereinbart“ ersetzt.
b) In Absatz 2 Satz 6 werden die Wörter „Die
Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam
und einheitlich vereinbaren“ durch die
Wörter „Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen
vereinbart“ ersetzt.
6a. § 44 wird wie folgt geändert:
a) Absatz 1 Satz 2 wird aufgehoben.
b) Absatz 2 wird wie folgt gefasst:
„(2) Keinen Anspruch auf Krankengeld haben
1. die nach § 5 Abs. 1 Nr. 2a, 5, 6, 9, 10
oder 13 sowie die nach § 10 Versicherten;
dies gilt nicht für die nach § 5 Abs. 1 Nr. 6
Versicherten, wenn sie Anspruch auf
Übergangsgeld haben, und für Versicherte
nach § 5 Abs. 1 Nr. 13, soweit sie abhängig
beschäftigt und nicht nach den §§ 8
und 8a des Vierten Buches geringfügig beschäftigt
sind,
2. hauptberuflich selbstständig Erwerbstätige,
3. Versicherte nach § 5 Abs. 1 Nr. 1, die bei
Arbeitsunfähigkeit nicht für mindestens
sechs Wochen Anspruch auf Fortzahlung
des Arbeitsentgelts oder auf Zahlung einer
die Versicherungspflicht begründenden
Sozialleistung haben; dies gilt nicht für Versicherte,
die nach § 10 des Entgeltfortzahlungsgesetzes
Anspruch auf Zahlung eines
Zuschlags zum Arbeitsentgelt haben,
4. Versicherte, die eine Rente aus einer öffentlich-
rechtlichen Versicherungseinrichtung
oder Versorgungseinrichtung ihrer
Berufsgruppe oder von anderen vergleichbaren
Stellen beziehen, die ihrer Art nach
den in § 50 Abs. 1 genannten Leistungen
entspricht. Für Versicherte nach Satz 1
Nr. 4 gilt § 50 Abs. 2 entsprechend, soweit
sie eine Leistung beziehen, die ihrer Art
nach den in dieser Vorschrift aufgeführten
Leistungen entspricht.
Für die nach Nummer 2 und 3 aufgeführten
Versicherten bleibt § 53 Abs. 6 unberührt.“
7. (entfallen)
8. In § 73d Abs. 2 Satz 1 werden die Wörter „Verbänden
der“ gestrichen.
8a. § 75 wird wie folgt geändert:
a) In Absatz 3a Satz 1 werden nach der Angabe
„§ 315“ die Wörter „sowie dem brancheneinheitlichen
Basistarif nach § 12 Abs. 1a des
Versicherungsaufsichtsgesetzes“ eingefügt.
b) In Absatz 7a Satz 2 werden die Wörter „den
Spitzenverbänden“ durch die Wörter „dem
Spitzenverband Bund“ ersetzt.
9. In § 82 Abs. 3 werden die Wörter „den Verbänden
der Ersatzkassen für“ gestrichen, das Wort
„bundesunmittelbare“ durch das Wort „bundesunmittelbaren“
und die Wörter „dem Bundesverband
der“ durch das Wort „den“ ersetzt.
10. In § 85 Abs. 4 Satz 12 werden die Wörter „Verbänden
der“ gestrichen.
11. (entfallen)
12. (entfallen)
13. § 87 wird wie folgt geändert:
a) Absatz 3b wird wie folgt gefasst:
„(3b) Der Bewertungsausschuss wird bei
der Wahrnehmung seiner Aufgaben von einem
Institut unterstützt, das gemäß der vom
Bewertungsausschuss nach Absatz 3e zu
vereinbarenden Geschäftsordnung die Beschlüsse
nach § 85 Abs. 4a, §§ 87, 87a
bis 87c und die Analysen und Berichte nach
Absatz 3a, 7 und 8 vorbereitet. Träger des Instituts
sind die Kassenärztliche Bundesvereinigung
und der Spitzenverband Bund der
Krankenkassen. Ist das Institut am 1. Juli
2008 nicht oder nicht in einer seinen Aufgaben
entsprechenden Weise errichtet, kann
das Bundesministerium für Gesundheit eine
oder mehrere der in Satz 2 genannten Organisationen
zur Errichtung des Instituts verpflichten
oder eine oder mehrere der in Satz 2
genannten Organisationen oder einen Dritten
mit den Aufgaben nach Satz 1 beauftragen.
Satz 3 gilt entsprechend, wenn das Institut
seine Aufgaben nicht in dem vorgesehenen
Umfang oder nicht entsprechend den geltenden
Vorgaben erfüllt oder wenn es aufgelöst
wird. Abweichend von den Sätzen 1 und 2
können die in Satz 2 genannten Organisationen
einen Dritten mit den Aufgaben nach
Satz 1 beauftragen. Sie haben im Zeitraum
bis zur Herstellung der vollständigen Arbeitsfähigkeit
des Instituts oder des von ihnen beauftragten
Dritten sicherzustellen, dass der
Bewertungsausschuss die in Satz 1 genannten
Aufgaben in vollem Umfang und fristgerecht
erfüllen kann. Hierzu hat der Bewertungsausschuss
festzustellen, ob und in welchem
Umfang das Institut oder der beauftragte
Dritte arbeitsfähig ist und ob abweichend
von Satz 2 die dort genannten Aufgaben
in einer Übergangsphase bis zum 31. Oktober
2008 zwischen dem Institut oder dem
beauftragten Dritten und der Kassenärztlichen
Bundesvereinigung und dem Spitzenverband
Bund der Krankenkassen aufgeteilt
werden sollen; Absatz 6 gilt entsprechend.“
b) In Absatz 3f Satz 2 werden die Wörter „ihren
Spitzenverband“ durch die Wörter „den Spitzenverband
Bund der Krankenkassen“ ersetzt.
c) In Absatz 6 Satz 6 werden die Wörter „den
Spitzenverbänden“ durch die Wörter „dem
Spitzenverband Bund“ ersetzt.
13a. § 87a wird wie folgt geändert:
a) In Absatz 2 Satz 1 werden die Wörter „Verbände
der“ gestrichen.
b) In Absatz 6 Satz 3 werden nach den Wörtern
„Verbände der Krankenkassen“ die Wörter
„und die Ersatzkassen“ eingefügt.
13b. In § 87b Abs. 4 Satz 3 werden die Wörter „Verbände
der“ gestrichen.
13c. In § 87c Abs. 4 Satz 7 werden nach den Wörtern
„Verbänden der Krankenkassen“ die Wörter
„und den Ersatzkassen“ eingefügt.
14. § 91 wird wie folgt gefasst:
㤠91
Gemeinsamer Bundesausschuss
(1) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen,
die Deutsche Krankenhausgesellschaft
und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen
bilden einen Gemeinsamen Bundesausschuss.
Der Gemeinsame Bundesausschuss ist
rechtsfähig. Er wird durch den Vorsitzenden des
Beschlussgremiums gerichtlich und außergerichtlich
vertreten.
(2) Das Beschlussgremium des Gemeinsamen
Bundesausschusses besteht aus einem unparteiischen
Vorsitzenden, zwei weiteren unparteiischen
Mitgliedern, einem von der Kassenzahnärztlichen
Bundesvereinigung, jeweils zwei
von der Kassenärztlichen Bundesvereinigung
und der Deutschen Krankenhausgesellschaft
und fünf von dem Spitzenverband Bund der
Krankenkassen benannten Mitgliedern. Über
den unparteiischen Vorsitzenden und die weiteren
unparteiischen Mitglieder sowie jeweils zwei
Stellvertreter sollen sich die Organisationen
nach Absatz 1 Satz 1 einigen. Kommt eine Einigung
nicht zustande, erfolgt eine Berufung
durch das Bundesministerium für Gesundheit
im Benehmen mit den Organisationen nach Absatz
1 Satz 1. Die Unparteiischen üben ihre Tätigkeit
in der Regel hauptamtlich aus; eine ehrenamtliche
Ausübung ist zulässig, soweit die
Unparteiischen von ihren Arbeitgebern in dem
für die Tätigkeit erforderlichen Umfang freigestellt
werden. Die Stellvertreter der Unparteiischen
sind ehrenamtlich tätig. Hauptamtliche
Unparteiische stehen während ihrer Amtszeit in
einem Dienstverhältnis zum Gemeinsamen Bundesausschuss.
Zusätzlich zu ihren Aufgaben im
Beschlussgremium übernehmen die einzelnen
Unparteiischen den Vorsitz der Unterausschüsse
des Gemeinsamen Bundesausschusses.
Die Organisationen nach Absatz 1 Satz 1
schließen die Dienstvereinbarung mit dem unparteiischen
Vorsitzenden. Die von den Organisationen
benannten sonstigen Mitglieder des
Beschlussgremiums üben ihre Tätigkeit ehrenamtlich
aus; sie sind bei den Entscheidungen
im Beschlussgremium an Weisungen nicht gebunden.
Die Organisationen nach Absatz 1
Satz 1 benennen für jedes von ihnen benannte
Mitglied bis zu drei Stellvertreter. Die Amtszeit
im Beschlussgremium beträgt vier Jahre; eine
zweite Amtszeit ist zulässig.
(3) Für die Tragung der Kosten des Gemeinsamen
Bundesausschusses mit Ausnahme der
Kosten der von den Organisationen nach Absatz
1 Satz 1 benannten Mitglieder gilt § 139c
Abs. 1 entsprechend. Im Übrigen gilt § 90 Abs. 3
Satz 4 entsprechend mit der Maßgabe, dass vor
Erlass der Rechtsverordnung außerdem die
Deutsche Krankenhausgesellschaft anzuhören
ist.
(4) Der Gemeinsame Bundesausschuss beschließt
1. eine Verfahrensordnung, in der er insbesondere
methodische Anforderungen an die wissenschaftliche
sektorenübergreifende Bewertung
des Nutzens, der Notwendigkeit und der
Wirtschaftlichkeit von Maßnahmen als Grundlage
für Beschlüsse sowie die Anforderungen
an den Nachweis der fachlichen Unabhängigkeit
von Sachverständigen und das Verfahren
der Anhörung zu den jeweiligen Richtlinien,
insbesondere die Feststellung der anzuhörenden
Stellen, die Art und Weise der Anhörung
und deren Auswertung, regelt,
2. eine Geschäftsordnung, in der er Regelungen
zur Arbeitsweise des Gemeinsamen Bundesausschusses
insbesondere zur Geschäftsführung,
zur Vorbereitung der Richtlinienbeschlüsse
durch Einsetzung von in der Regel
sektorenübergreifend gestalteten Unterausschüssen,
zum Vorsitz der Unterausschüsse
durch die Unparteiischen des Beschlussgremiums
sowie zur Zusammenarbeit der Gremien
und der Geschäftsstelle des Gemeinsamen
Bundesausschusses trifft; in der Geschäftsordnung
sind Regelungen zu treffen
zur Gewährleistung des Mitberatungsrechts
der von den Organisationen nach § 140f
Abs. 2 entsandten sachkundigen Personen.
Die Verfahrensordnung und die Geschäftsordnung
bedürfen der Genehmigung des Bundesministeriums
für Gesundheit.
(5) Bei Beschlüssen, deren Gegenstand die
Berufsausübung der Ärzte, Psychotherapeuten
oder Zahnärzte berührt, ist der jeweiligen Arbeitsgemeinschaft
der Kammern dieser Berufe
auf Bundesebene Gelegenheit zur Stellungnahme
zu geben. § 137 Abs. 3 Satz 7 bleibt unberührt.
(6) Die Beschlüsse des Gemeinsamen Bundesausschusses
mit Ausnahme der Beschlüsse
zu Entscheidungen nach § 137b und zu Empfehlungen
nach § 137f sind für die Träger nach Absatz
1 Satz 1, deren Mitglieder und Mitgliedskassen
sowie für die Versicherten und die Leistungserbringer
verbindlich.
(7) Das Beschlussgremium des Gemeinsamen
Bundesausschusses nach Absatz 2 Satz 1
fasst seine Beschlüsse mit der Mehrheit seiner
Mitglieder, sofern die Geschäftsordnung nichts
anderes bestimmt. Beschlüsse zur Arzneimittelversorgung
und zur Qualitätssicherung sind in
der Regel sektorenübergreifend zu fassen. Halten
der Vorsitzende und die weiteren unparteiischen
Mitglieder einen Beschlussvorschlag
einheitlich für nicht sachgerecht, können sie
dem Beschlussgremium gemeinsam einen eigenen
Beschlussvorschlag vorlegen. Das Beschlussgremium
hat diesen Vorschlag bei seiner
Entscheidung zu berücksichtigen. Die Sitzungen
des Beschlussgremiums sind in der Regel öffentlich.
(8) Die Aufsicht über den Gemeinsamen Bundesausschuss
führt das Bundesministerium für
Gesundheit. Die §§ 67, 88 und 89 des Vierten
Buches gelten entsprechend.
(9) Die Organisationen nach Absatz 1 Satz 1
bestellen den Vorsitzenden des Beschlussgremiums
bis zum 31. Juli 2008. Der Vorsitzende setzt
danach umgehend die Mitglieder des Beschlussgremiums
sowie die weiteren unparteiischen
Mitglieder ein. Die Bildung des Beschlussgremiums
ist bis zum 30. September
2008 abzuschließen. Bis zur Bestellung des Vorsitzenden
nimmt der Vorsitzende des Gemeinsamen
Bundesausschusses nach § 91 Abs. 2
Satz 1 in der bis zum 30. Juni 2008 geltenden
Fassung die Aufgaben des Vorsitzenden des
Gemeinsamen Bundesausschusses weiter wahr.
Beschlüsse fasst der Gemeinsame Bundesausschuss
bis zur Bestellung des Beschlussgremiums
in der Besetzung der bis zum 30. Juni 2008
geltenden Regelungen.“
14a0. § 106 Abs. 4 wird wie folgt geändert:
a) In Satz 5 werden die Wörter „Verbände der“
gestrichen.
b) In Satz 6 werden die Wörter „und den Verbänden
der Krankenkassen“ durch die Wörter
„ , den Landesverbänden der Krankenkassen
sowie den Ersatzkassen“ ersetzt.
14a. § 115b wird wie folgt geändert:
a) In Absatz 1 Satz 1 werden die Wörter „Die
Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam“
durch die Wörter „Der Spitzenverband
Bund der Krankenkassen“ ersetzt.
b) In Absatz 2 Satz 2 und Absatz 4 Satz 2 werden
jeweils die Wörter „Verbände der“ gestrichen.
15. In § 116b Abs. 5 Satz 6 werden die Wörter „Verbände
der“ gestrichen.
16. In § 125 Abs. 2 Satz 1 wird das Wort „Verbände“
durch das Wort „Landesverbände“ ersetzt.
17. In § 126 Abs. 1 Satz 3 werden die Wörter „Die
Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam
geben“ durch die Wörter „Der Spitzenverband
Bund der Krankenkassen gibt“ ersetzt.
18. § 127 wird wie folgt geändert:
a) In Absatz 1 Satz 1 wird das Wort „Verbände“
durch das Wort „Landesverbände“ ersetzt.
b) In Absatz 2 Satz 1 wird das Wort „Verbände“
durch das Wort „Landesverbände“ ersetzt.
19. In § 130a Abs. 6 Satz 3 werden die Wörter „die
Spitzenverbände“ durch die Wörter „den Spitzenverband
Bund“ ersetzt.
19a. In § 132a Abs. 1 werden die Wörter „Die Spitzenverbände“
durch die Wörter „Der Spitzenverband
Bund“ ersetzt.
20. In § 132d Abs. 2 werden die Wörter „Die Spitzenverbände
der Krankenkassen legen“ durch
die Wörter „Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen
legt“ ersetzt.
21. In § 133 Abs. 1 Satz 1 wird das Wort „Verbände“
durch das Wort „Landesverbände“ ersetzt.
22. § 134a wird wie folgt geändert:
a) In Absatz 1 Satz 1 werden die Wörter „Die
Spitzenverbände der Krankenkassen schließen
gemeinsam und einheitlich“ durch die
Wörter „Der Spitzenverband Bund der
Krankenkassen schließt“ ersetzt und die Wörter
„ , erstmalig bis zum 30. November 2006
mit Wirkung ab dem 1. Januar 2007,“ gestrichen.
b) In Absatz 2 Satz 3 werden die Wörter „regeln
die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam
und einheitlich“ durch die Wörter
„regelt der Spitzenverband Bund der Krankenkassen“
ersetzt.
c) In Absatz 4 Satz 1 werden die Wörter „Die
Spitzenverbände der Krankenkassen“ durch
die Wörter „Der Spitzenverband Bund der
Krankenkassen“ ersetzt.
23. In § 135 Abs. 1 Satz 1 werden die Wörter „eines
Spitzenverbandes der Krankenkassen“ durch
die Wörter „des Spitzenverbandes Bund der
Krankenkassen“ ersetzt.
24. In § 137d Abs. 1 bis 3 werden jeweils die Wörter
„vereinbaren die Spitzenverbände der Krankenkassen
gemeinsam und einheitlich“ durch die
Wörter „vereinbart der Spitzenverband Bund
der Krankenkassen“ ersetzt.
25. § 137f wird wie folgt geändert:
a) Absatz 2 Satz 4 wird wie folgt gefasst:
„Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen
hat den Medizinischen Dienst des Spitzenverbandes
Bund der Krankenkassen zu
beteiligen.“
b) In Absatz 5 Satz 1 werden die Wörter „Die
Landes- und Spitzenverbände der Krankenkassen“
durch die Wörter „Die Verbände der
Krankenkassen und der Spitzenverband
Bund der Krankenkassen“ ersetzt.
26. § 139 wird wie folgt geändert:
a) In Absatz 1 Satz 1 werden die Wörter „Die
Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam
erstellen“ durch die Wörter „Der Spitzenverband
Bund der Krankenkassen erstellt“ ersetzt.
b) Absatz 3 Satz 2 wird wie folgt gefasst:
„Über die Aufnahme entscheidet der Spitzenverband
Bund der Krankenkassen; er kann
vom Medizinischen Dienst prüfen lassen, ob
die Voraussetzungen nach Absatz 4 erfüllt
sind.“
c) In Absatz 5 Satz 2 werden die Wörter „Die
Spitzenverbände der Krankenkassen vergewissern“
durch die Wörter „Der Spitzenverband
Bund der Krankenkassen vergewissert“
ersetzt.
d) In Absatz 6 Satz 3 werden die Wörter „entscheiden
die Spitzenverbände“ durch die
Wörter „entscheidet der Spitzenverband
Bund“ ersetzt.
e) Absatz 7 wird wie folgt geändert:
aa) In Satz 1 werden die Wörter „regeln die
Spitzenverbände“ durch die Wörter „regelt
der Spitzenverband Bund“ ersetzt.
bb) In Satz 2 werden dieWörter „Sie können“
durch die Wörter „Er kann“ ersetzt.
27. In § 140d Abs. 5 Satz 1 werden die Wörter „den
Spitzenverbänden“ durch die Wörter „dem Spitzenverband
Bund“ ersetzt.
27a. In § 173 Abs. 2 Satz 1 Nr. 4a werden nach den
Wörtern „Knappschaft-Bahn-See“ die Wörter
„und die See-Krankenkasse“ eingefügt.
27b. § 174 Abs. 4 wird aufgehoben.
28. § 215 wird aufgehoben.
29. § 221 wird wie folgt geändert:
a) Absatz 1 wird wie folgt geändert:
aa) Die Absatzbezeichnung (1) wird gestrichen.
bb) Die Sätze 3 und 4 werden aufgehoben.
b) Absatz 2 wird aufgehoben.
29a0. In § 232a Abs. 1 Nr. 2 Satz 3 und 4 werden die
Wörter „der Krankenkassen“ durch die Wörter
„des Gesundheitsfonds“, die Wörter „haben die
Krankenkassen“ durch die Wörter „hat der Gesundheitsfonds“
und die Wörter „Der Spitzenverband
Bund der Krankenkassen und das Bundesversicherungsamt
regeln“ durch die Wörter
„Das Bundesversicherungsamt regelt“ ersetzt
sowie die Wörter „und dessen Verteilung an die
Krankenkassen“ gestrichen.
29a1. § 240 wird wie folgt geändert:
a) In Absatz 1 werden die Wörter „durch die Satzung“
durch die Wörter „einheitlich durch den
Spitzenverband Bund der Krankenkassen“ ersetzt.
b) Absatz 2 wird wie folgt geändert:
aa) In Satz 1 werden die Wörter „Die Satzung
der Krankenkasse muss mindestens die
Einnahmen des freiwilligen Mitglieds berücksichtigen“
durch die Wörter „Bei der
Bestimmung der wirtschaftlichen Leistungsfähigkeit
sind mindestens die Einnahmen
des freiwilligen Mitglieds zu berücksichtigen“
ersetzt.
bb) Nach Satz 1 wird folgender Satz eingefügt:
„Abstufungen nach dem Familienstand
oder der Zahl der Angehörigen, für die
eine Versicherung nach § 10 besteht, sind
unzulässig.“
cc) Im bisherigen Satz 3 wird die Angabe „243
Abs. 2,“ gestrichen.
c) In Absatz 4 Satz 3 werden die Wörter „Die
Satzung der Krankenkasse“ durch die Wörter
„Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen“
ersetzt.
d) Absatz 5 wird aufgehoben.
29a. § 241 wird wie folgt geändert:
a) Absatz 1 wird aufgehoben.
b) Absatz 2 wird Absatz 1.
c) Folgender Absatz 2 wird eingefügt:
„(2) Erforderliche Veränderungen des allgemeinen
Beitragssatzes sollen jeweils bis
zum 1. November eines Jahres mit Wirkung
vom 1. Januar des Folgejahres festgelegt
werden. Der Beitragssatz ist jeweils auf eine
Dezimalstelle aufzurunden. Wenn der Beitragssatz
durch Rechtsverordnung zum
Ersten eines Monats in Kraft treten soll, hat
die Festlegung spätestens zum Ersten des
vorvergangenen Monats zu erfolgen. Die Anpassung
des Beitragssatzes erfolgt durch
Rechtsverordnung der Bundesregierung ohne
Zustimmung des Bundesrates.“
29b. § 243 wird wie folgt geändert:
a) Die Absätze 1 und 2 werden aufgehoben.
b) Folgender Absatz 1 wird eingefügt:
„(1) Für Mitglieder, die keinen Anspruch
auf Krankengeld haben, gilt ein ermäßigter
Beitragssatz. Dies gilt nicht für die Beitragsbemessung
nach § 240 Abs. 4a.“
c) Die Absätze 3 und 4 werden die Absätze 2
und 3.
d) Im neuen Absatz 3 wird die Angabe 㤠241
Abs. 3 und 4“ durch die Angabe „§ 241 Abs. 2
bis 4“ ersetzt.
29c. § 249 Abs. 1 wird wie folgt gefasst:
„(1) Bei versicherungspflichtig Beschäftigten
nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 und 13 trägt der Arbeitgeber
die Hälfte der Beiträge des Mitglieds aus
dem Arbeitsentgelt nach dem um 0,9 Beitragssatzpunkte
verminderten allgemeinen Beitragssatz;
im Übrigen tragen die Beschäftigten die
Beiträge. Bei geringfügig Beschäftigten gilt
§ 249b.“
30. In § 267 Abs. 6 werden die Sätze 2 bis 8 wie
folgt gefasst:
„Die Träger der gesetzlichen Rentenversicherung
melden den zuständigen Krankenkassen
über den Spitzenverband Bund der Krankenkassen
jährlich bis zum 31. Dezember auf der
Grundlage der Kennzeichen nach Satz 1 die Information,
welche Versicherten eine Rente wegen
Erwerbsminderung oder eine Berufs- oder
Erwerbsunfähigkeitsrente erhalten. Die Träger
der gesetzlichen Rentenversicherung können
die Durchführung der Aufgaben nach Satz 2 auf
die Deutsche Post AG übertragen; die Krankenkassen
übermitteln über den Spitzenverband
Bund der Krankenkassen die Daten nach Satz 1
in diesem Fall an die Deutsche Post AG. § 119
Abs. 6 Satz 1 des Sechsten Buches gilt. Die Träger
der gesetzlichen Rentenversicherung oder
die nach Satz 3 beauftragte Stelle löschen die
Daten nach Satz 1, sobald sie ihre Aufgaben
nach diesem Absatz durchgeführt haben. Die
Krankenkassen dürfen die Daten nur für die Datenerhebung
nach den Absätzen 1 bis 3 verwenden.
Die Daten nach Satz 2 sind zu löschen, sobald
der Risikostrukturausgleich nach § 266
durchgeführt und abgeschlossen ist.“
30a. § 291a Abs. 7 Satz 4 wird wie folgt gefasst:
„Die in Satz 1 genannten Spitzenorganisationen
treffen eine Vereinbarung zur Finanzierung
1. der erforderlichen erstmaligen Ausstattungskosten,
die den Leistungserbringern in der
Festlegungs-, Erprobungs- und Einführungsphase
der Telematikinfrastruktur sowie
2. der Kosten, die den Leistungserbringern im
laufenden Betrieb der Telematikinfrastruktur,
einschließlich der Aufteilung dieser Kosten
auf die in den Absätzen 7a und 7b genannten
Leistungssektoren, entstehen.“
31. § 313a wird wie folgt geändert:
a) Die Absatzbezeichnung „(1)“ wird gestrichen.
b) Absatz 2 wird aufgehoben.

Artikel 2a
Änderung des GKV-Solidaritätsstärkungsgesetzes

In Artikel 8 Abs. 2 des GKV-Solidaritätsstärkungsgesetzes vom 19. Dezember 1998 (BGBl. I S. 3853), das zuletzt durch § 5 Satz 3 der Verordnung vom 18. Oktober 2001 (BGBl. I S. 2721) geändert worden ist, werden die Wörter „Die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam und einheitlich vereinbaren“ durch die Wörter „Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbart“ ersetzt.

Artikel 3
Änderung des Zweiten Buches Sozialgesetzbuch

Das Zweite Buch Sozialgesetzbuch – Grundsicherung für Arbeitsuchende – (Artikel 1 des Gesetzes vom 24. Dezember 2003, BGBl. I S. 2954, 2955), zuletzt geändert durch Artikel 1 des Gesetzes vom 22. Dezember 2006 (BGBl. I S. 3376), wird wie folgt geändert:

1. § 26 wird wie folgt geändert:
a) Die Absätze 2 und 3 werden wie folgt gefasst:
„(2) Für Bezieher von Arbeitslosengeld II oder
Sozialgeld, die in der gesetzlichen Krankenversicherung
nicht versicherungspflichtig und nicht familienversichert
sind und die für den Fall der
Krankheit
1. bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen
versichert sind, gilt § 12 Abs. 1c
Satz 5 und 6 des Versicherungsaufsichtsgesetzes,
2. freiwillig in der gesetzlichen Krankenversicherung
versichert sind, wird für die Dauer des
Leistungsbezugs der Beitrag übernommen;
für Personen, die allein durch den Beitrag zur
freiwilligen Versicherung hilfebedürftig würden,
wird der Beitrag im notwendigen Umfang übernommen.
(3) Für Bezieher von Arbeitslosengeld II oder
Sozialgeld, die in der sozialen Pflegeversicherung
nicht versicherungspflichtig und nicht familienversichert
sind, werden für die Dauer des Leistungsbezugs
die Aufwendungen für eine angemessene
private Pflegeversicherung im notwendigen Umfang
übernommen. Satz 1 gilt entsprechend, soweit
Personen allein durch diese Aufwendungen
hilfebedürftig würden.“
b) Folgender Absatz 4 wird angefügt:
„(4) Die Bundesagentur kann den Zusatzbeitrag
zur gesetzlichen Krankenversicherung nach
§ 242 des Fünften Buches für Bezieher von Arbeitslosengeld
II übernehmen, für die der Wechsel
der Krankenkasse nach § 175 des Fünften Buches
eine besondere Härte bedeuten würde.“
2. Dem § 45 Abs. 2 wird folgender Satz angefügt:
„Die gemeinsame Einigungsstelle kann in geeigneten
Fällen bei der Begutachtung der Erwerbsfähigkeit
von Arbeitsuchenden den medizinischen Dienst
der Krankenversicherung (§ 275 des Fünften Buches)
als Sachverständigen hinzuziehen.“

Artikel 4
Änderung des Dritten Buches Sozialgesetzbuch

§ 207a Abs. 2 Satz 2 Nr. 1 des Dritten Buches Sozialgesetzbuch – Arbeitsförderung – (Artikel 1 des Gesetzes vom 24. März 1997, BGBl. I S. 594, 595), das zuletzt durch Artikel 7 des Gesetzes vom 7. Dezember 2006 (BGBl. I S. 2814, 2007 II S. 127) geändert worden ist, wird wie folgt gefasst:
„1. für die Beiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung der allgemeine Beitragssatz der gesetzlichen Krankenversicherung (§ 241 des Fünften Buches),“.

Artikel 5
Änderung des Vierten Buches Sozialgesetzbuch

Das Vierte Buch Sozialgesetzbuch – Gemeinsame Vorschriften für die Sozialversicherung – in der Fassung der Bekanntmachung vom 23. Januar 2006 (BGBl. I S. 86, 466), zuletzt geändert durch Artikel 2 Abs. 18 des Gesetzes vom 5. Dezember 2006 (BGBl. I S. 2748), wird wie folgt geändert:

1. In § 23 Abs. 1 Satz 1 werden die Wörter „Kranken-
und Pflegekasse“ durch die Wörter „Krankenkasse
und den Entscheidungen des Spitzenverbandes
Bund der Krankenkassen“ ersetzt.
1a. In § 24 wird nach Absatz 1 folgender Absatz 1a
eingefügt:
„(1a) Abweichend zu Absatz 1 haben freiwillig
Versicherte, Versicherte nach § 5 Abs. 1 Nr. 13
des Fünften Buches und nach § 2 Abs. 1 Nr. 7
des Zweiten Gesetzes über die Krankenversicherung
der Landwirte für Beiträge und Beitragsvorschüsse,
mit denen sie länger als einen Monat
säumig sind, für jeden weiteren angefangenen
Monat der Säumnis einen Säumniszuschlag von
5 vom Hundert des rückständigen, auf 50 Euro
nach unten abgerundeten Beitrages zu zahlen.“
2. In § 28b Abs. 2 Satz 1 und Abs. 4 Satz 1 werden
jeweils die Wörter „Die Spitzenverbände der
Krankenkassen“ durch die Wörter „Der Spitzenverband
Bund der Krankenkassen“ ersetzt.
3. § 28f Abs. 4 wird wie folgt gefasst:
„(4) Die Krankenkassen stellen sicher, dass der
Arbeitgeber statt bei einer Einzugsstelle bei einer
Weiterleitungsstelle (beauftragten Stelle)
1. die Meldungen nach § 28a erstatten,
2. die Gesamtsozialversicherungsbeiträge nach
§ 28d zahlen,
3. die Betragsnachweise nach § 28f einreichen
kann. Weiterleitungsstelle können Krankenkassen
sowie Verbünde, Arbeitsgemeinschaften oder
Verbände von Krankenkassen sein. Der Arbeitgeber
hat einen entsprechenden Antrag an die beauftragte
Stelle zu richten. Die beauftragte Stelle
hat die zuständigen Einzugsstellen davon zu unterrichten.
Die beauftragte Stelle hat die Gesamtsozialversicherungsbeiträge
arbeitstäglich unmittelbar
an die in § 28k genannten Stellen zu überweisen.
Die Beitragsnachweise und Meldungen
sind an die zuständige Einzugsstelle mit einer
Übersicht der gezahlten Beiträge unverzüglich
weiterzuleiten. Die Träger der Kranken- und Pflegeversicherung,
der Rentenversicherung, die
Bundesagentur für Arbeit und das Bundesversicherungsamt,
soweit es die Verwaltung des Gesundheitsfonds
betrifft, können den Beitragnachweis
sowie den Eingang, die Verwaltung und die
Weiterleitung der Beiträge bei der beauftragten
Stelle prüfen. § 28q Abs. 2 und 3 sowie § 28r
Abs. 1 und 2 gelten entsprechend.“
4. § 28k wird wie folgt geändert:
a) In Absatz 1 Satz 1 werden nach dem Wort
„weiter“ ein Semikolon und folgender Halbsatz
eingefügt:
„dies gilt entsprechend für die Weiterleitung
der Beiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung
an den Gesundheitsfonds.“
b) In Absatz 2 werden die Wörter „zu Gunsten
des Risikostrukturausgleichs an die Deutsche
Rentenversicherung Bund“ durch die Wörter
„an den Gesundheitsfonds“ ersetzt.
5. § 28l wird wie folgt geändert:
a) In Absatz 1 Satz 2 werden die Wörter „den
Spitzenverbänden der Krankenkassen, die gemeinsam
und einheitlich handeln müssen,
dem Verband Deutscher Rentenversicherungsträger“
durch die Wörter „dem Spitzenverband
Bund der Krankenkassen, der Deutschen
Rentenversicherung Bund“ ersetzt und
das Semikolon durch einen Punkt ersetzt und
der nachfolgende Halbsatz gestrichen.
b) Absatz 1a wird wie folgt geändert:
aa) In Satz 3 werden die Wörter „die Spitzenverbände
der Krankenkassen“ durch die
Wörter „den Spitzenverband Bund der
Krankenkassen“ ersetzt und nach dem
Wort „einzelnen“ die Wörter „Spitzenverbände
der“ gestrichen.
bb) Satz 4 wird gestrichen.
6. In § 28n Nr. 3 werden nach dem Wort „Rentenversicherung“
die Wörter „ , den Gesundheitsfonds“
eingefügt.
7. In § 28q Abs. 3 Satz 2 werden die Wörter „Die
Spitzenverbände der Krankenkassen“ durch die
Wörter „Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen“
ersetzt.
7a. § 28r wird wie folgt geändert:
a) In Absatz 1 Satz 1 wird nach dem Wort „Rentenversicherung“
ein Komma eingefügt und
werden die Wörter „und der Bundesagentur
für Arbeit“ durch die Wörter „und der Bundesagentur
für Arbeit sowie dem Gesundheitsfonds“
ersetzt.
b) In Absatz 3 Satz 1 werden nach den Wörtern
„haftet der Träger der Rentenversicherung“ die
Wörter „dem Gesundheitsfonds,“ eingefügt.
7b. In § 35a Abs. 3 Satz 2 werden nach dem Wort
„beträgt“ die Wörter „bis zu“ eingefügt.
8. In § 44 Abs. 1 Nr. 3 werden nach dem Wort „Versicherten“
folgende Wörter eingefügt:
„ ; dies gilt nicht nach Fusionen mit einer Krankenkasse
einer anderen Kassenart oder bei der
Gründung neuer Institutionen.“
9. In § 69 Abs. 5 wird das Wort „Rentenversicherung“
durch die Wörter „Kranken- und Rentenversicherung“
ersetzt.
10. § 117 Abs. 1 wird wie folgt geändert:
a) In Satz 1 werden das Wort „und“ durch ein
Komma ersetzt und nach der Angabe „50 Prozent“
die Wörter „und ab dem 1. April 2007 zu
100 Prozent“ eingefügt.
b) Satz 2 wird aufgehoben.

Artikel 6
Änderung des Sechsten Buches Sozialgesetzbuch

Das Sechste Buch Sozialgesetzbuch – Gesetzliche Rentenversicherung – in der Fassung der Bekanntmachung vom 19. Februar 2002 (BGBl. I S. 754, 1404, 3384), zuletzt geändert durch Artikel 2 Abs. 22 des Gesetzes vom 19. Februar 2007 (BGBl. I S. 122), wird wie folgt geändert:

1. § 106 wird wie folgt geändert:
a) Absatz 2 wird wie folgt geändert:
aa) In Satz 1 werden nach den Wörtern „Anwendung
des“ die Wörter „um 0,9 Beitragssatzpunkte
verminderten“ eingefügt und die Wörter
„ihrer Krankenkasse“ durch die Wörter
„der gesetzlichen Krankenversicherung“ ersetzt.
bb) Satz 2 wird aufgehoben.
b) Absatz 3 wird wie folgt geändert:
aa) In Satz 1 werden die Wörter „durchschnittlichen
allgemeinen Beitragssatzes der Krankenkassen“
durch die Wörter „um 0,9 Beitragssatzpunkte
verminderten allgemeinen
Beitragssatzes der gesetzlichen Krankenversicherung“
ersetzt.
bb) Die Sätze 2 bis 4 werden aufgehoben.
2. In § 154 Abs. 3 Satz 1 Nr. 2 werden die Wörter „um
den durchschnittlichen“ durch die Wörter „um den
allgemeinen“ ersetzt.
3. § 163 Abs. 10 Satz 3 wird wie folgt gefasst:
„Der durchschnittliche Gesamtsozialversicherungsbeitragssatz
eines Kalenderjahres ergibt sich aus
der Summe der zum 1. Januar desselben Kalenderjahres
geltenden Beitragssätze in der allgemeinen
Rentenversicherung, in der gesetzlichen Pflegeversicherung
sowie zur Arbeitsförderung und des allgemeinen
Beitragssatzes in der gesetzlichen Krankenversicherung.“

Artikel 7
Änderung des Neunten Buches Sozialgesetzbuch

Das Neunte Buch Sozialgesetzbuch – Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen – (Artikel 1 des Gesetzes vom 19. Juni 2001, BGBl. I S. 1046, 1047), zuletzt geändert durch Artikel 6 des Gesetzes vom 2. Dezember 2006 (BGBl. I S. 2742), wird wie folgt geändert:

1. § 20 wird wie folgt geändert:
a) Dem Absatz 2 wird folgender Satz angefügt:
„Stationäre Rehabilitationseinrichtungen haben
sich an dem Zertifizierungsverfahren nach Absatz
2a zu beteiligen.“
b) Nach Absatz 2 wird folgender Absatz 2a eingefügt:
„(2a) Die Spitzenverbände der Rehabilitationsträger
nach § 6 Abs. 1 Nr. 1 und 3 bis 5 vereinbaren
im Rahmen der Bundesarbeitsgemeinschaft
für Rehabilitation grundsätzliche Anforderungen
an ein einrichtungsinternes Qualitätsmanagement
nach Absatz 2 Satz 1 sowie ein einheitliches,
unabhängiges Zertifizierungsverfahren, mit
dem die erfolgreiche Umsetzung des Qualitätsmanagements
in regelmäßigen Abständen nachgewiesen
wird. Den für die Wahrnehmung der Interessen
der stationären Rehabilitationseinrichtungen
auf Bundesebene maßgeblichen Spitzenverbänden
sowie den Verbänden behinderter
Menschen einschließlich der Verbände der Freien
Wohlfahrtspflege, der Selbsthilfegruppen und der
Interessenvertretungen behinderter Frauen ist
Gelegenheit zur Stellungnahme zu geben.“
2. Dem § 21 Abs. 3 wird folgender Satz angefügt:
„Stationäre Rehabilitationseinrichtungen sind nur
dann als geeignet anzusehen, wenn sie nach § 20
Abs. 2 Satz 2 zertifiziert sind.“

Artikel 8
Änderung des Elften Buches Sozialgesetzbuch

Das Elfte Buch Sozialgesetzbuch – Soziale Pflegeversicherung – (Artikel 1 des Gesetzes vom 26. Mai 1994, BGBl. I S. 1014, 1015), zuletzt geändert durch Artikel 2 Abs. 21 des Gesetzes vom 5. Dezember 2006 (BGBl. I S. 2748), wird wie folgt geändert:

1. Die Inhaltsübersicht wird wie folgt geändert:
a) Nach § 33 wird folgende Angabe eingefügt:
„§ 33a Leistungsausschluss“.
b) Nach § 43a werden die Angaben
„Fünfter Titel
Finanzierung der
medizinischen Behandlungspflege
§ 43b Finanzierungszuständigkeit“
gestrichen.
c) Nach § 92a werden folgende Angaben eingefügt:
„Fünfter Abschnitt
Beteiligung der Pflegeversicherung
an der integrierten Versorgung
§ 92b Integrierte Versorgung“.
2. § 8 Abs. 3 wird wie folgt geändert:
a) In Satz 1 werden die Wörter „Die Spitzenverbände
der Pflegekassen können einheitlich und
gemeinsam“ durch die Wörter „Der Spitzenverband
Bund der Pflegekassen kann“ ersetzt.
b) In Satz 6 werden die Wörter „Die Spitzenverbände
der Pflegekassen vereinbaren einheitlich
und gemeinsam“ durch die Wörter „Der Spitzenverband
Bund der Pflegekassen bestimmt“ ersetzt
und die Wörter „; § 213 Abs. 2 des Fünften
Buches gilt entsprechend“ gestrichen.
c) In Satz 9 werden die Wörter „die Spitzenverbände“
durch die Wörter „der Spitzenverband Bund
der Pflegekassen“ ersetzt.
3. In § 10 Abs. 1 Satz 1 werden die Wörter „die Spitzenverbände
der gesetzlichen Krankenversicherung,
der Medizinische Dienst der Spitzenverbände
der Krankenkassen“ durch die Wörter „der Spitzenverband
Bund der Pflegekassen, der Medizinische
Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen“
ersetzt.
4. Dem § 15 Abs. 3 werden folgende Sätze angefügt:
„Bei der Feststellung des Zeitaufwandes ist ein
Zeitaufwand für erforderliche verrichtungsbezogene
krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen zu berücksichtigen;
dies gilt auch dann, wenn der Hilfebedarf
zu Leistungen nach dem Fünften Buch führt.
Verrichtungsbezogene krankheitsspezifische Pflegemaßnahmen
sind Maßnahmen der Behandlungspflege,
bei denen der behandlungspflegerische Hilfebedarf
untrennbarer Bestandteil einer Verrichtung
nach § 14 Abs. 4 ist oder mit einer solchen Verrichtung
notwendig in einem unmittelbaren zeitlichen
und sachlichen Zusammenhang steht.“
5. § 17 Abs. 1 wird wie folgt geändert:
a) Satz 1 wird wie folgt gefasst:
„Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen erlässt
mit dem Ziel, eine einheitliche Rechtsanwendung
zu fördern, unter Beteiligung des Medizinischen
Dienstes des Spitzenverbandes
Bund der Krankenkassen Richtlinien zur näheren
Abgrenzung der in § 14 genannten Merkmale der
Pflegebedürftigkeit, der Pflegestufen nach § 15
und zum Verfahren der Feststellung der Pflegebedürftigkeit.“
b) In Satz 2 werden die Wörter „Sie haben“ durch
die Wörter „Er hat“ ersetzt.
c) Satz 3 wird wie folgt gefasst:
„Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen erlässt
unter Beteiligung des Medizinischen Dienstes
des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen
Richtlinien zur Anwendung der Härtefallregelungen
des § 36 Abs. 4 und des § 43
Abs. 3.“
6. In § 20 Abs. 1 Satz 2 wird in Nummer 11 der Punkt
durch ein Komma ersetzt und folgende Nummer 12
angefügt:
„12. Personen, die, weil sie bisher keinen Anspruch
auf Absicherung im Krankheitsfall hatten, nach
§ 5 Abs. 1 Nr. 13 des Fünften Buches oder
nach § 2 Abs. 1 Nr. 6 des Zweiten Gesetzes
über die Krankenversicherung der Landwirte
der Krankenversicherungspflicht unterliegen.“
7. Nach § 33 wird folgender § 33a eingefügt:
㤠33a
Leistungsausschluss
Auf Leistungen besteht kein Anspruch, wenn
sich Personen in den Geltungsbereich dieses Gesetzbuchs
begeben, um in einer Versicherung nach
§ 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 12 oder auf Grund dieser
Versicherung in einer Versicherung nach § 25 missbräuchlich
Leistungen in Anspruch zu nehmen. Das
Nähere zur Durchführung regelt die Pflegekasse in
ihrer Satzung.“
8. In § 36 Abs. 2 werden der Punkt durch ein Semikolon
ersetzt und folgende Wörter angefügt:
„die verrichtungsbezogenen krankheitsspezifischen
Pflegemaßnahmen gehören nicht dazu, soweit
diese im Rahmen der häuslichen Krankenpflege
nach § 37 des Fünften Buches zu leisten sind.“
9. § 37 wird wie folgt geändert:
a) In Absatz 4 Satz 2 werden die Wörter „Die Spitzenverbände
der Pflegekassen“ durch die Wörter
„Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen“
ersetzt.
b) In Absatz 5 werden die Wörter „Die Spitzenverbände
der Pflegekassen“ durch die Wörter „Der
Spitzenverband Bund der Pflegekassen“ und die
Wörter „Medizinischen Dienstes der Spitzenverbände
der Krankenkassen“ durch die Wörter
„Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes
Bund der Krankenkassen“ ersetzt.
10. Dem § 40 Abs. 1 werden folgende Sätze angefügt:
„Entscheiden sich Versicherte für eine Ausstattung
des Pflegehilfsmittels, die über das Maß des Notwendigen
hinausgeht, haben sie die Mehrkosten
und die dadurch bedingten Folgekosten selbst zu
tragen. § 33 Abs. 6 und 7 des Fünften Buches gilt
entsprechend.“
11. In § 41 Abs. 2 werden die Wörter „in der Zeit vom
1. Juli 1996 bis zum 30. Juni 2007“ gestrichen.
12. In § 42 Abs. 2 Satz 2 werden dieWörter „in der Zeit
vom 1. Juli 1996 bis zum 30. Juni 2007“ gestrichen.
13. § 43 wird wie folgt geändert:
a) Absatz 2 wird wie folgt gefasst:
„(2) Die Pflegekasse übernimmt die pflegebedingten
Aufwendungen, die Aufwendungen der
medizinischen Behandlungspflege und der sozialen
Betreuung pauschal
1. für Pflegebedürftige der Pflegestufe I in Höhe
von 1 023 Euro je Kalendermonat,
2. für Pflegebedürftige der Pflegestufe II in Höhe
von 1 279 Euro je Kalendermonat,
3. für Pflegebedürftige der Pflegestufe III in
Höhe von 1 432 Euro je Kalendermonat,
4. für Pflegebedürftige, die nach Absatz 3 als
Härtefall anerkannt sind, in Höhe von
1 688 Euro je Kalendermonat.
Insgesamt darf der von der Pflegekasse zu übernehmende
Betrag 75 vom Hundert des Gesamtbetrages
aus Pflegesatz, Entgelt für Unterkunft
und Verpflegung und gesondert berechenbaren
Investitionskosten nach § 82 Abs. 3 und 4 nicht
übersteigen. Die jährlichen Ausgaben der einzelnen
Pflegekasse für die bei ihr versicherten Pflegebedürftigen
in vollstationärer Pflege dürfen
ohne Berücksichtigung der Härtefälle im Durchschnitt
15 339 Euro je Pflegebedürftigen nicht
übersteigen. Höhere Aufwendungen einer einzelnen
Pflegekasse sind nur zulässig, wenn innerhalb
der Kassenart, der die Pflegekasse angehört,
ein Verfahren festgelegt ist, das die Einhaltung
der Durchschnittsvorgabe von 15 339 Euro
je Pflegebedürftigen innerhalb der Kassenart auf
Bundesebene sicherstellt. Die Pflegekasse hat
jeweils zum 1. Januar und zum 1. Juli zu überprüfen,
ob dieser Durchschnittsbetrag eingehalten
ist.“
b) In Absatz 3 Satz 1 werden die Wörter „in der Zeit
vom 1. Juli 1996 bis zum 30. Juni 2007“ gestrichen.
c) Absatz 5 wird aufgehoben.
14. Nach § 43a wird der Fünfte Titel aufgehoben.
15. In § 44 Abs. 3 Satz 3 werden die Wörter „Die Spitzenverbände
der Pflegekassen“ durch die Wörter
„Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen“ ersetzt.
16. In § 45 Abs. 3 werden die Wörter „und die Verbände
der Ersatzkassen, soweit sie Aufgaben der Pflegeversicherung
auf Landesebene wahrnehmen,“ gestrichen.
17. In § 45a Abs. 2 Satz 3 werden die Wörter „Die Spitzenverbände
der Pflegekassen gemeinsam und
einheitlich beschließen“ durch die Wörter „Der Spitzenverband
Bund der Pflegekassen beschließt“ und
die Wörter „Medizinischen Dienstes der Spitzenverbände
der Krankenkassen“ durch die Wörter „Medizinischen
Dienstes des Spitzenverbandes Bund
der Krankenkassen“ ersetzt.
18. § 45c wird wie folgt geändert:
a) In Absatz 1 Satz 1 werden die Wörter „fördern
die Spitzenverbände der Pflegekassen“ durch
die Wörter „fördert der Spitzenverband Bund
der Pflegekassen“ ersetzt.
b) In Absatz 6 Satz 1 werden die Wörter „Die Spitzenverbände
der Pflegekassen beschließen“
durch die Wörter „Der Spitzenverband Bund
der Pflegekassen beschließt“ ersetzt.
c) In Absatz 7 Satz 2 werden die Wörter „die Spitzenverbände
der Pflegekassen“ durch die Wörter
„der Spitzenverband Bund der Pflegekassen“
ersetzt.
19. § 46 wird wie folgt geändert:
a) Absatz 1 Satz 3 wird aufgehoben.
b) Absatz 3 wird wie folgt geändert:
aa) Satz 3 wird wie folgt gefasst:
„Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen
bestimmt das Nähere über die Verteilung.“
bb) In Satz 4 wird vor dem Wort „Kosten“ das
Wort „umlagefinanzierten“ eingefügt.
20. In § 47 Abs. 1 wird Nummer 3 aufgehoben und die
bisherigen Nummern 4 bis 9 werden die Nummern 3
bis 8.
21. In § 47a Satz 2 werden die Wörter „den Landesverbänden
der Pflegekassen und den Spitzenverbänden
der Pflegekassen“ durch die Wörter „ihren Landesverbänden
und dem Spitzenverband Bund der
Pflegekassen“ ersetzt.
22. § 49 wird wie folgt geändert:
a) Dem Absatz 1 wird folgender Satz angefügt:
„Für die nach § 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 12 Versicherten
gelten § 186 Abs. 11 und § 190 Abs. 13
des Fünften Buches entsprechend.“
b) Absatz 3 Satz 2 wird aufgehoben.
23. § 52 wird wie folgt geändert:
a) In Absatz 1 Satz 1 werden die Wörter „die Verbände
der Ersatzkassen“ durch die Wörter „die
Ersatzkassen“ ersetzt.
b) Nach Absatz 3 wird folgender Absatz 4 angefügt:
„(4) Soweit in diesem Buch die Landesverbände
der Pflegekassen Aufgaben wahrnehmen,
handeln die in Absatz 1 aufgeführten Stellen.“
24. § 53 wird wie folgt gefasst:
㤠53
Aufgaben auf Bundesebene
Der Spitzenverband Bund der Krankenkassen
nimmt die Aufgaben des Spitzenverbandes Bund
der Pflegekassen wahr. Die §§ 217b, 217d und 217f
des Fünften Buches gelten entsprechend.“
25. In § 53a Satz 1 werden die Wörter „Die Spitzenverbände
der Pflegekassen beschließen“ durch die
Wörter „Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen
erlässt“ ersetzt und die Wörter „gemeinsam
und einheitlich“ gestrichen.
26. In § 55 Abs. 3 Satz 4 werden die Wörter „Die Spitzenverbände
der Pflegekassen beschließen gemeinsam“
durch die Wörter „Der Spitzenverband
Bund der Pflegekassen gibt“ ersetzt.
27. § 57 wird wie folgt geändert:
a) In Absatz 1 wird die Angabe 㤤 226 und 228
bis 238“ durch die Angabe „§§ 226 bis 238“ ersetzt.
b) In Absatz 3 Satz 2 werden die Wörter „nach
§ 245 des Fünften Buches festgestellten durchschnittlichen
allgemeinen Beitragssatz der Krankenkassen“
durch die Wörter „nach § 241 des
Fünften Buches festgelegten allgemeinen Beitragssatz“
ersetzt.
28. In § 58 Abs. 1 Satz 1 wird die Angabe „§ 20 Abs. 1
Nr. 1“ durch die Angabe „§ 20 Abs. 1 Satz 2 Nr. 1
und 12“ ersetzt.
29. In § 59 Abs. 1 Satz 1 werden die Angabe „§ 20
Abs. 1 Nr. 2 bis 11“ durch die Angabe „§ 20 Abs. 1
Satz 2 Nr. 2 bis 12“ und die Angabe „§ 250 Abs. 1“
durch die Angabe „§ 250 Abs. 1 und 3“ ersetzt.
30. § 60 wird wie folgt geändert:
a) In Absatz 1 Satz 2 wird die Angabe „Die § 252
Satz 2, §§ 253 bis 256“ durch die Angabe „§ 252
Abs. 1 Satz 2, die §§ 253 bis 256“ ersetzt.
b) Absatz 3 Satz 1 wird wie folgt gefasst:
„Die Beiträge sind an die Krankenkassen zu zahlen;
in den in § 252 Abs. 2 Satz 1 des Fünften
Buches geregelten Fällen sind sie an den Gesundheitsfonds
zu zahlen, der sie unverzüglich
an den Ausgleichsfonds weiterzuleiten hat.“
31. § 65 Abs. 1 wird wie folgt geändert:
a) In Nummer 2 wird der Punkt durch ein Komma
ersetzt.
b) Folgende Nummer 3 wird angefügt:
„3. den vom Gesundheitsfonds überwiesenen
Beiträgen der Versicherten.“
32. In § 66 Abs. 1 Satz 4 werden die Wörter „den Spitzenverbänden
der Pflegekassen“ durch die Wörter
„dem Spitzenverband Bund der Pflegekassen“ ersetzt.
33. In § 75 Abs. 6 Satz 1 werden die Wörter „Die Spitzenverbände
der Pflegekassen“ durch die Wörter
„Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen“ und
die Wörter „Medizinischen Dienstes der Spitzenverbände
der Krankenkassen“ durch die Wörter „Medizinischen
Dienstes des Spitzenverbandes Bund
der Krankenkassen“ ersetzt.
34. § 78 wird wie folgt geändert:
a) Die Absätze 1 bis 3 werden wie folgt gefasst:
„(1) Die Spitzenverbände der Pflegekassen
schließen mit den Leistungserbringern oder deren
Verbänden Verträge über die Versorgung der
Versicherten mit Pflegehilfsmitteln, soweit diese
nicht nach den Vorschriften des Fünften Buches
über die Hilfsmittel zu vergüten sind. Abweichend
von Satz 1 können die Pflegekassen Verträge
über die Versorgung der Versicherten mit
Pflegehilfsmitteln schließen, um dem Wirtschaftlichkeitsgebot
verstärkt Rechnung zu tragen. Die
§§ 36, 126 und 127 des Fünften Buches gelten
entsprechend.
(2) Die Spitzenverbände der Pflegekassen regeln
mit Wirkung für ihre Mitglieder das Nähere
zur Bemessung der Zuschüsse für Maßnahmen
zur Verbesserung des individuellen Wohnumfeldes
der Pflegebedürftigen nach § 40 Abs. 4
Satz 2. Sie erstellen als Anlage zu dem Hilfsmittelverzeichnis
nach § 139 des Fünften Buches
ein systematisch strukturiertes Pflegehilfsmittelverzeichnis.
Darin sind die von der Leistungspflicht
der Pflegeversicherung umfassten Pflegehilfsmittel
aufzuführen, soweit diese nicht bereits
im Hilfsmittelverzeichnis enthalten sind. Pflegehilfsmittel,
die für eine leihweise Überlassung an
die Versicherten geeignet sind, sind gesondert
auszuweisen. Im Übrigen gilt § 139 des Fünften
Buches entsprechend mit der Maßgabe, dass
die Verbände der Pflegeberufe und der behinderten
Menschen vor Erstellung und Fortschreibung
des Pflegehilfsmittelverzeichnisses ebenfalls anzuhören
sind.
(3) Die Landesverbände der Pflegekassen
vereinbaren untereinander oder mit geeigneten
Pflegeeinrichtungen das Nähere zur Ausleihe
der hierfür nach Absatz 2 Satz 4 geeigneten
Pflegehilfsmittel einschließlich ihrer Beschaffung,
Lagerung, Wartung und Kontrolle. Die Pflegebedürftigen
und die zugelassenen Pflegeeinrichtungen
sind von den Pflegekassen oder deren
Verbänden in geeigneter Form über die Möglichkeit
der Ausleihe zu unterrichten.“
b) Absatz 4 wird aufgehoben.
c) Absatz 5 wird Absatz 4.
35. In § 80 Abs. 1 Satz 1 werden die Wörter „Die Spitzenverbände
der Pflegekassen“ durch die Wörter
„Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen“ und
die Wörter „Medizinischen Dienstes der Spitzenverbände
der Krankenkassen“ durch die Wörter „Medizinischen
Dienstes des Spitzenverbandes Bund
der Krankenkassen“ ersetzt.
36. § 81 wird wie folgt geändert:
a) In Absatz 1 Satz 2 werden die Wörter „gilt § 213
Abs. 2 des Fünften Buches entsprechend“ durch
die Wörter „erfolgt die Beschlussfassung durch
die Mehrheit der in § 52 Abs. 1 Satz 1 genannten
Stellen mit der Maßgabe, dass die Beschlüsse
durch drei Vertreter der Ortskrankenkassen einschließlich
der See-Krankenkasse und durch
zwei Vertreter der Ersatzkassen sowie durch je
einen Vertreter der weiteren Stellen gefasst werden“
ersetzt.
b) In Absatz 2 Satz 1 wird die Angabe „in Verbindung
mit § 213 Abs. 2 des Fünften Buches“
durch die Angabe „Satz 2“ ersetzt.
c) Absatz 3 wird wie folgt gefasst:
„(3) Bei Entscheidungen nach dem Siebten
Kapitel, die der Spitzenverband Bund der Pflegekassen
mit den Vertretern der Träger der Sozialhilfe
gemeinsam zu treffen hat, stehen dem
Spitzenverband Bund der Pflegekassen in entsprechender
Anwendung von Absatz 2 Satz 1
in Verbindung mit Absatz 1 Satz 2 neun und
den Vertretern der Träger der Sozialhilfe zwei
Stimmen zu. Absatz 2 Satz 2 bis 4 gilt mit der
Maßgabe entsprechend, dass bei Nichteinigung
ein Schiedsstellenvorsitzender zur Entscheidung
von den Beteiligten einvernehmlich auszuwählen
ist.“
37. § 82 Abs. 1 Satz 2 wird wie folgt gefasst:
„Die Pflegevergütung ist von den Pflegebedürftigen
oder deren Kostenträgern zu tragen. Sie umfasst
bei stationärer Pflege auch die soziale Betreuung
und, soweit kein Anspruch auf Krankenpflege nach
§ 37 des Fünften Buches besteht, die medizinische
Behandlungspflege.“
38. § 84 Abs. 1 wird wie folgt gefasst:
„(1) Pflegesätze sind die Entgelte der Heimbewohner
oder ihrer Kostenträger für die teil- oder
vollstationären Pflegeleistungen des Pflegeheims
sowie für die soziale Betreuung und, soweit kein
Anspruch auf Krankenpflege nach § 37 des Fünften
Buches besteht, für die medizinische Behandlungspflege.
In den Pflegesätzen dürfen keine Aufwendungen
berücksichtigt werden, die nicht der Finanzierungszuständigkeit
der sozialen Pflegeversicherung
unterliegen.“
39. § 92a wird wie folgt geändert:
a) In Absatz 2 Nr. 1 werden die Wörter „den Spitzen-
oder Landesverbänden der Pflegekassen“
durch die Wörter „dem Spitzenverband Bund
der Pflegekassen oder den Landesverbänden
der Pflegekassen“ ersetzt.
b) In Absatz 5 Satz 1 werden die Wörter „die Spitzenverbände
der Pflegekassen“ durch die Wörter
„der Spitzenverband Bund der Pflegekassen“
ersetzt.
c) In Absatz 6 werden die Wörter „Die Spitzenoder
Landesverbände der Pflegekassen“ durch
die Wörter „Der Spitzenverband Bund der Pflegekassen
oder die Landesverbände der Pflegekassen“
ersetzt.
40. Nach § 92a wird folgender Abschnitt eingefügt:
„Fünfter Abschnitt
Beteiligung der Pflegeversicherung
an der integrierten Versorgung
§ 92b
Integrierte Versorgung
(1) Die Pflegekassen können mit zugelassenen
Pflegeeinrichtungen und den weiteren Vertragspartnern
nach § 140b Abs. 1 des Fünften Buches Verträge
zur integrierten Versorgung schließen oder
derartigen Verträgen mit Zustimmung der Vertragspartner
beitreten.
(2) In den Verträgen nach Absatz 1 ist das Nähere
über Art, Inhalt und Umfang der zu erbringenden
Leistungen der integrierten Versorgung sowie
deren Vergütung zu regeln. Diese Verträge können
von den Vorschriften der §§ 75, 85 und 89 abweichende
Regelungen treffen, wenn sie dem Sinn und
der Eigenart der integrierten Versorgung entsprechen,
die Qualität, die Wirksamkeit und die Wirtschaftlichkeit
der Versorgung durch die Pflegeeinrichtungen
verbessern oder aus sonstigen Gründen
zur Durchführung der integrierten Versorgung erforderlich
sind. In den Pflegevergütungen dürfen keine
Aufwendungen berücksichtigt werden, die nicht der
Finanzierungszuständigkeit der sozialen Pflegeversicherung
unterliegen. Soweit Pflegeeinrichtungen
durch die integrierte Versorgung Mehraufwendungen
für Pflegeleistungen entstehen, vereinbaren
die Beteiligten leistungsgerechte Zuschläge zu
den Pflegevergütungen (§§ 85 und 89). § 140b
Abs. 3 des Fünften Buches gilt für Leistungsansprüche
der Pflegeversicherten gegenüber ihrer
Pflegekasse entsprechend.
(3) § 140a Abs. 2 und 3 des Fünften Buches gilt
für die Informationsrechte der Pflegeversicherten
gegenüber ihrer Pflegekasse und für die Teilnahme
der Pflegeversicherten an den integrierten Versorgungsformen
entsprechend.“
41. In § 94 Abs. 1 Nr. 6a werden nach der Angabe
„(§ 89)“ das Wort „sowie“ durch ein Komma ersetzt
und nach der Angabe „(§ 80a)“ die Wörter „sowie
Verträgen zur integrierten Versorgung (§ 92b)“ eingefügt.
42. In § 104 Abs. 1 Nr. 2a werden nach der Angabe
„(§ 89)“ das Wort „und“ durch ein Komma ersetzt
und nach der Angabe „(§ 80a)“ die Wörter „sowie
Verträgen zur integrierten Versorgung (§ 92b)“ eingefügt.
43. In § 105 Abs. 2 werden die Wörter „von den Spitzenverbänden
der Pflegekassen“ durch die Wörter
„vom Spitzenverband Bund der Pflegekassen“ ersetzt.
44. In § 113 Abs. 2 Satz 2 werden die Wörter „von den
Landes- oder Bundesverbänden der Pflegekassen“
durch die Wörter „von den Landesverbänden der
Pflegekassen oder dem Spitzenverband Bund der
Pflegekassen“ ersetzt.
45. § 118 wird wie folgt geändert:
a) In Absatz 2 Satz 1 Nr. 5 werden die Wörter
„durch die Landes- oder Bundesverbände der
Pflegekassen“ durch die Wörter „durch die Landesverbände
der Pflegekassen oder den Spitzenverband
Bund der Pflegekassen“ und die
Wörter „des Medizinischen Dienstes der Spitzenverbände
der Krankenkassen“ durch die
Wörter „des Medizinischen Dienstes des Spitzenverbandes
Bund der Krankenkassen“ ersetzt.
b) In Absatz 3 Satz 1 werden die Wörter „die Spitzenverbände
der Pflegekassen“ durch die Wörter
„der Spitzenverband Bund der Pflegekassen“
und die Wörter „der Medizinische Dienst der
Spitzenverbände der Krankenkassen“ durch die
Wörter „der Medizinische Dienst des Spitzenverbandes
Bund der Krankenkassen“ ersetzt.
c) Absatz 4 wird wie folgt geändert:
aa) Satz 1 wird wie folgt gefasst:
„Zum 31. Dezember 2009, danach in Abständen
von drei Jahren, berichten die Medizinischen
Dienste der Krankenversicherung
dem Medizinischen Dienst des Spitzenverbandes
Bund der Krankenkassen in Fortführung
ihrer bisherigen Berichtspflicht gegenüber
dem Medizinischen Dienst der Spitzenverbände
der Krankenkassen über ihre
Erfahrungen mit der Anwendung der Beratungs-
und Prüfvorschriften nach Absatz 1,
über die Ergebnisse ihrer Qualitätsprüfungen
sowie über ihre Erkenntnisse zum Stand und
zur Entwicklung der Pflegequalität und der
Qualitätssicherung.“
bb) In Satz 2 werden die Wörter „Der Medizinische
Dienst der Spitzenverbände der Krankenkassen“
durch die Wörter „Der Medizinische
Dienst des Spitzenverbandes Bund der
Krankenkassen“ und die Wörter „den Spitzenverbänden
der Pflegekassen“ durch die
Wörter „dem Spitzenverband Bund der Pflegekassen“
ersetzt.